西安国际医学中心医院消化内六科 任旭华

　　作为一名肿瘤介入科医生，工作中最常接触到的就是肝癌的患者，我们按照指南的标准，给每一个患者做出诊断，按部就班的安排介入手术，靶向免疫以及化疗治疗。可在观看视频的过程中，我仿佛看到每一张诊断证明的背后，都站着一个个鲜活的患者，一个个家庭，一个个紧锁的眉头，一张张沉重的账单，有治疗成功的喜悦，也有治疗失败甚至人才两空的失落与泪水。上周看到同事分享的樊代明院士做客全球健康对话的访谈，本来抱着快速浏览的心态，可在观看的过程中越来越投入其中，并认真听完了专访的九十五分钟内容。给我带来了更多的思考。

　　一、从整合医学的角度看待肝癌治疗

　　在我们日常的工作中，对待肿瘤，我们的态度是尽最大的努力把所有的肿瘤细胞杀死。在介入治疗肝癌的过程中，尤其对于比较大的肿瘤病灶，是赶尽杀绝还是徐徐图之，这是临床中经常要面临的矛盾。我国肝癌患者绝大多数在肝硬化基础上发病，基线肝功能较差。一次超选不够精准的栓塞、一支超量的化疗药，短期看是"积极治疗"，长期看就是在提前消耗病人仅剩的本钱。有时费了很大努力把肿瘤血供全部栓塞，复查CT时肿瘤病灶确实得到了坏死，甲胎蛋白也得到了控制，但患者的体能状况却一天天差下去——白蛋白降低、胆红素升高、腹水发生，最后很多患者不是因为肿瘤进展去世，而是死于肝功能衰竭。我们把消灭了肿瘤，但也伤害了患者赖以生存的肝功能。

　　樊院士讲"抗癌、控癌、扶生"，相对于杀死肿瘤而言，让患者获得有质量的长生存才是治疗的最终目的，而不应该只盯着肿瘤指标，不顾肝功能的储备。手术成功，但患者却躺下了，这便不是一台成功的手术。整合医学要解决的，是专科化带来的碎片化。肝癌是最容易把病人切碎的瘤种：外科看能不能切，介入看能不能栓塞，肿瘤科看要不要上靶向免疫，放疗科看能不能覆盖全部肿瘤。每个科室都可以从专业的角度制定诊疗方案，并拿出指南依据，但缺少共同的价值排序，拼出来的往往只是四个"局部最优"，合起来却是"整体次优"。樊院士讲 MDT 是工具、HIM 是目标，只有通过各学科的协同评估，结合患者的肿瘤负荷、体能甚至经济背景，才能得出更好的治疗方案供患者选择。

　　二、没有两个一样的肝癌病人

　　樊院士说，肝癌在西方多由丙型肝炎引起，丙肝是可以治愈的；在中国多由乙型肝炎引起，治疗难度大得多。事实上，不仅是病因，中西方肝癌的肿瘤负荷、肝功能基础以及治疗的可及性都有着巨大的差别。每个患者背后都站在不同的家庭，有的患者本身是家中的顶梁柱，在治疗肿瘤的同时，也需要更好的体能去对抗生活的重担。也有的患者因为路途遥远，没有办法完成按时规律的治疗，有些患者在国际多中心试验的框架中可以找到治疗的参考，也有很多患者因为肝功能的储备或者没有足够的经济支持可以接受最优的治疗策略。

　　樊院士讲，决策要建立在三样东西上——高质量的证据、医生的经验、患者报告的结果。他特别强调后两样"非常非常重要"。CACA指南给了临床医生更广阔的视野和更多对抗肿瘤的武器，在整合医学思想的指导下，对于每一个不同的患者和不同的家庭，我们可以有更多的方法和更个体化的治疗策略，最大程度的去减轻疾病对于生命和生活的影响，每个病人身上发生的疗效，才是我们该负责的疗效。

　　三、数十年栉风沐雨，全社会群策群力

　　樊院士的访谈中讲到一个数字，我国肿瘤五年生存率从 33.3% 提高到 43.7%，十年提高十个百分点。这个简单的数字，背后有着党和国家数十年如一日对人民健康工作的努力，有所有医疗卫生工作的坚持，有全社会的群策群力和巨大的资金支持。

　　国际抗癌联盟（UICC）原主席Princess Dina Mired of Jordan在访谈中反复提到，我国的抗癌事业对于非洲、中东等欠发达地区的国家有什么指导意义？樊院士回答最重要的一点是国家的自身发展，只有国家强大，经济腾飞，才能有足够的资金去支持卫生事业更好的发展。

　　“四十年前中国经济还很困难的时候，我们仍然投入 863、973 研究计划，这就是我们今天能有这些进步的原因”。国家对于人民健康事业的发展做出了巨大的努力，在过去很长一段时间里，肝癌的靶向药只有索拉非尼，全自费，每月四五万元，能长期吃下去的极少。而随着国家医保谈判的进程，现在很多的新药都进了医保，一年的费用降到绝大多数家庭能承受的区间。再往前推是乙肝疫苗。2002 年纳入儿童计划免疫，现在十五岁以下儿童的乙肝表面抗原携带率已降到 1% 以下。樊院士说，针对感染性病因干预是最有效的预防策略，这话在肝癌上体现得最为直接。

　　作为一个十四亿人口的大国，中国在肿瘤的防、筛、诊、治、康方面做出了举世瞩目的成就，靠的就是我国集中力量办大事的体制优势与组织能力，靠一代代医疗行业的从业人员不懈的努力，更靠整个社会的帮助与支持。

　　四、从追赶到并行到超越

　　在临床试验领域，我国起步相对较慢，樊院士提到我国临床试验的三个短板——偏器质性疾病、国际合作偏少、顶刊发文偏少。深刻的指出了我国临床试验段现状和困境。我国有着庞大的患者群体，我们的试验中心和机构在国际多中心临床试验中往往是入组人数最多的单位，这带来了机遇，也带来了更多的挑战。从学习国外设计临床试验的先进经验，方案该选什么人群、对照用什么组别、终点设 OS 还是 PFS，都要先说清楚。在这个基础上，才能设计自己的临床试验，解决中国患者面临的实际问题。在樊院士的访谈中，我们知道中国目前在更深入地参与全球临床试验体系，与国际研究标准对齐，也在产出更多的成果，这不仅要求研究者有很高的专业能力，也要求对研究结果严格审核。参与临床试验的工作中，让我更加认识到了肩上的责任巨大，督促我们做好每一项临床试验的工作，认真对待每一次访视，每一个AE的上报，每一次肿瘤的评价，吾辈任重而道远。

　　结语

　　学好指南，用好指南，这不是一句空话，樊院士说："成功的经验难以复制，失败的教训却常常重演"。落在我们的日常工作中，首先要认真学好指南，不仅学好指南中的条文，也要知其然更知其所以然，了解指南背后的临床试验，这条推荐基于什么样的中国人群数据，证据等级是多少？其次，更要用好指南，用整合医学的方法去看待每一个患者，把患者当做完整的人，综合评估患者的体能、肝功能背景、身体整体状况，乃至家庭和经济背景，做出对于个人最好的选择。

　　“雄关漫道真如铁，而今迈步从头越！”相信在党和国家的领导下，在像樊院士这样的专家的带领下，在无数同仁和社会各界人士的努力下，我国的抗癌事业会在国际舞台上奏响举世瞩目的中国篇章。