1. 概述

随着我国人口老龄化和工业化、城镇化进程的不断加快，加之慢性感染、不健康生活方式的广泛流行，以及环境污染、职业暴露等因素的逐渐累积，我国肿瘤防控形势仍将十分严峻。临床药师在肿瘤患者的全程化管理中逐渐发挥着越来越重要的作用。基于抗肿瘤药物通常具有治疗指数狭窄、毒性反应严重、疗效个体差异巨大的特点，对当下临床药师的综合能力和肿瘤临床药学学科的未来发展均提出了更高的要求。

近年来，从事肿瘤临床药学的工作者们秉持服务患者的初心，在肿瘤临床药学学科发展的道路上不断探索求真、开拓创新，并取得了一系列重要成果，包括相关技术指南、指导原则和专家共识的更新迭代及实施落地，为肿瘤患者的全程健康管理提供了更为精准的药学服务与支撑。与此同时，肿瘤临床药学的学科发展也面临着前所未有的机遇和挑战，本研究报告将围绕肿瘤临床药学学科的研究发展及发展趋势进行综合分析。

2. 我国肿瘤临床药学研究进展

2.1

本学科研究新进展

2.1.1 肿瘤药学服务价值评估发展现状

治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）是根据药动学及药效学的基本原理，运用现代分析技术测定患者血液或其他体液中的药物浓度，指导临床制定有效、安全的个体化用药方案，以提高药物的疗效，避免或减少药物不良反应，达到安全合理使用药物的目的^[1]。

TDM最早于20世纪70年代从国外兴起，我国于80年代初步开展此项工作，经过30多年发展已取得长足进步。鉴于TDM可以为临床合理用药及药物过量中毒提供重要的理论依据，是将临床用药从传统的经验模式提高到科学量化水平的一个有力工具，近年来TDM被列入医疗卫生机构有关评价或准入制度中。

在国家卫生健康委员会医院分级管理及等级医院评审的推动下，目前国内大多数三级甲等医院都能够顺利开展TDM工作，但在监测药物的品种、监测例次数以及监测方法学上均存在不同程度的差异。国内目前常进行TDM的药物种类有：(1)免疫抑制剂：包括环素、他克莫司、霉酚酸酯等。这类药物浓度过高易导致免疫抑制而诱发感染，浓度过低会导致器官排异，故需监测血药浓度制定个体化给药方案；(2)抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等，存在治疗指数低、安全范围窄、个体差异大等特点，为提高疗效、减少毒副反应，用药过程中需要监测其血药浓度；(3)抗菌药物：万古霉素、阿米卡星、伏立康唑等，为确保药物有效性，避免副作用的产生，最好监测其血药浓度；(4)抗肿瘤药物：甲氨蝶，尿嘧啶、紫杉醇等，这类药物毒副作用也与血药浓度和药物暴露时间有密切关系，临床应用时最好能监测其血药浓度^[2]。

此外，需要进行TDM的品种可能还扩大到抗逆转录病毒药物、抗精神病药物和抗肿瘤药物中的小分子激酶抑制剂类药物等。目前，国内肿瘤药学服务价值评估发展不平衡，主要集中在大中型城市医院，且尚有许多药物品种开展不充分，不成熟。特别是针对抗肿瘤药的TDM方面的药学服务。

循证医学、经济性评估、疾病负担研究以及预算影响分析等，可用于为资源分配的决定提供信息^[3-5]。然而，它们对决策者提供的指导是有限的，因为它们的结果不能同时被整合和判断，也不能同时进行相关的价值权衡。在过去的20年里，成本效益分析法、成本效果分析法和成本效用分析法等经济学评价技术已成为许多卫生技术评估（Health Technology Assessment，HTA）机构评估新医疗技术相对于最佳替代护理的增量效益的首选分析方法^[6]。然而，决策者的所有与价值相关的关注没有充分反映在成本效益模型中。在此背景下，质量调整生命年（Quality Adjusted Life Years，QALYs）已被确定为在许多情况下健康收益的首选衡量指标^{[7, 8]}。根据定义，这项指标只考虑寿命长短与健康相关的生命质量，没有充分捕获社会价值，如更广泛的创新和社会经济影响等，它在经济评估中的使用有时被认为是迟钝和不足的。总的来说，缺乏全面性和缺乏透明度的价值判断往往导致评估过程的不一致，其结果有无法解释的决策异质性，对公平、公正的资源配置缺乏指导意义。

2.1.2 抗肿瘤药物治疗规范建设

肿瘤治疗规范性是行业关注的重点。处方前置审核是医疗机构药师的一项核心药学技术服务，是保护患者用药安全有效的重要医疗服务手段。2023年2月出版《抗肿瘤药物处方审核指南》包括肺癌、乳腺癌等11个实体瘤的一线治疗及临床常用的二线及以上治疗方案的审核要点。为药师提供处方审核的参考与技术支持。2023年10月发布中国药师协会的团体标准《乳腺癌内分泌治疗药物药学服务指南（2023版）》。指南聚焦于HR+/HER-2-乳腺癌患者的内分泌治疗，涵盖内分泌药物以及内分泌治疗联合使用的靶向药物。基于临床循证证据、药事管理相关法规和药学服务实践，对全程化药学服务的关键问题进行梳理，为药师进行该类药物的药学服务提供科学依据。

2.2

国内相关重大计划和研究项目

2.2.1 国内研究项目

从我国肿瘤药学服务价值评估开展情况来看，除常规进行TDM的药物外，尚有部分药物处于初步开展阶段、计划开展或未开展阶段。近年来，多准则决策分析（Multi-Criteria Decision Analysis, MCDA）已成为解决基于经济评估的HTA当前缺陷的可能替代方案^{[3, 9]}。

2.2.2 国内研究计划

MCDA是一种定量、结构化的评估方法，它考虑了多个标准，包括多个观点，采用了综合模式进行适用于药物价值评估的分析。随着MCDA越来越多地推广到医疗保健决策中，其在药学领域中的应用也逐渐多元化。药品价值综合评价中除了目前应用较为广泛的药品获益风险评估外，在药物治疗方案的选择中也有一定的研究，如评估转移性结直肠癌靶向多种治疗方案的价值^[10]以及罕见病孤儿药遴选标准^[11]等。此外，在医疗相关服务中也有相关的研究证实了MCDA 实施的可行性，如为多发病人群提供综合护理^[12]和基因检测的证据框架制定^[13]等。另外还有研究将MCDA用于评估不同药物开展TDM的价值及排序，分析MCDA在评估药学服务价值中的可行性；临床上，除了提供有针对性的治疗相关用途外，还深入了解了药物监测血药浓度的需求，从而得出了更准确的监测建议；在政策方面，对具有不同属性和观点的受访者的衡量重点有了深入的了解，从而成为政策制定者的决策参考，通过探讨和建立我国治疗药物监测服务项目的综合价值评估框架，为进一步完善和推动我国医疗机构药学服务项目的综合评价工作提供参考。

2.3

国内重要研究平台与研究团队

目前，我国参与肿瘤药学服务价值评估的平台和团队主要有陆军军医大学第一附属医院肿瘤科、福建医科大学附属协和医院药学部、北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所药剂科等。

3. 国内外研究进展比较

3.1

国际肿瘤临床药学学科发展现状

2016年，国际药物经济学和结果研究学会（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research，ISPOR）工作组提出了一个包含8个步骤的框架（定义决策问题，选择和建立评估准则，测量绩效，对备选方案打分，对准则赋权，计算总得分，处理不确定性，报告撰写和结果审查），这一框架是目前最为全面的MCDA评价实施框架^[14-16]。

3.2

国际重大研究计划和重大研究项目

3.2.1 国际重大研究项目

医学领域文献中关于MCDA的第一篇论文于1990年发表，它的目的是协助制定相关的筛査策略^[17]。2007年Filip Mussen et al^[18]将决策论的 MCDA模型引入药品评价领域，建立了基于MCDA模型的获益风险评价方法，并采用治疗精神分裂症的药品验证了该方法的适用性。2012年，加拿大的一个学术团体将多准则决策分析应用于医疗和技术评估，并设计了一个名为EVIDEM （Evidence and Value: Impact on DEcision Making）的药物评估框架。评估框架包括15项准则（如疾病严重程度、成本效益等）^[19]。

3.2.2 国际重大研究计划

Angelis, A. et al^[20]使用 MCDA方法评估结直肠癌药物的价值。他们使用四个维度（治疗，安全，创新和社会经济）来涵盖14个标准（直接终点，间接终点，不良事件，禁忌证，作用机制，溢出效应，患者便利性和直接成本）。这项研究除了考虑药物的治疗效果和安全概况，还强调了药物的创新水平，包括作用机制、溢出效应（在临床试验中研究该技术的新适应证的数量）、市场准入（该技术已获得上市许可批准的新适应证的数量）和用法用量等。对于药学服务来说，将无需考虑药品的创新水平；美国国家科学院（National Academies of Sciences）出版了关于基因检测的证据框架报告^[13]，该报告构建了一个关于在临床护理中使用基因检测的决策框架。框架包含3个维度，分别是分析有效性、临床有效性和临床效用。分析有效性的证据通过测试精度、可靠性、准确性、敏感性和特异性等准则来反映，临床有效性的证据通过外显率、致病性和功能表征等准则来反映，临床效用主要以临床上的治疗效果来体现。

3.3

我国研究现存优势与不足

3.3.1 存在的优势

《药品临床综合评价管理指南（2021年版试行）》中提出了从安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性、可及性6个维度开展科学规范的药品临床综合评价的管理要求。而我国一些研究基于该指南的要求和专家们的研讨建议，将6个维度调整为安全性、有效性、经济性和可及性4个维度，以贴合肿瘤药学服务价值评估开展过程中的实际需求和价值体现，是从药物治疗的角度对药学服务价值进行评估，这不同于评估药物本身价值的研究，也不同于针对服务本身的评估框架。

3.3.2 存在的不足

随着临床研究的日益深入，抗肿瘤药药代动力学研究结果趋于一致，检测方法更为便捷，部分细胞毒性药物的相关药学服务已应用于临床，如甲氨蝶、氟尿啶、紫杉醇、多西他赛等^[21]；小分子激酶抑制剂如伊马替尼、帕唑帕尼、舒尼替尼药学服务已在国外临床上使用，而国内仅有伊马替尼应用于临床。另有部分抗肿瘤药物剂量与疗效和毒性相关性明确，但是靶值范围尚有争议，尚需要更多的临床数据支持，未来有望应用于临床中，如铂类、白消安、环类等。这类药物的药学服务还处于基础研究阶段，国内尚无医疗机构正式开展该项检测。还有大部分抗肿瘤药物剂量与疗效和毒性的关系尚不明确，需要更深入的研究，未来可能会采用TDM的方法^[22]。

【主编】

董梅哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

李国辉中国医学科学院肿瘤医院

【副主编】

戴媛媛中国医学科学院肿瘤医院

王晨天津医科大学肿瘤医院

翟青复旦大学附属肿瘤医院

黄红兵中山大学附属肿瘤医院

徐珽四川大学华西医院

黄萍浙江省人民医院

【编委】（按姓氏拼音排序）

白在先内蒙古医科大学肿瘤医院

曹俊岭北京中医药大学东方医院

曹舫陕西省肿瘤医院

杜文力河北医科大学第四医院

戴助湖北省肿瘤医院

方罗中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）

封卫毅西安交通大学附属第一医院

郝志英山西省肿瘤医院

蒋刚四川省肿瘤医院

简晓顺广州市肿瘤医院

姜明燕中国医科大学附属第一医院

梁宁生广西省肿瘤医院

李桂茹大连医科大学第二附属医院

李玫吉林省肿瘤医院

刘铎哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

刘玉国山东省肿瘤医院

刘江河北医科大学第四医院

刘茂柏福建医科大学附属协和医院

刘广宣辽宁省肿瘤医院

刘韬中山大学附属肿瘤医院

卢晓阳浙江大学附属第一医院

吕永宁华中科技大学同济医学院附属协和医院

孟珺中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

邱峰重庆医科大学附属第一医院

宋燕青吉林大学第一医院

孙言才安徽省肿瘤医院

孙蓓天津医科大学肿瘤医院

沈承武山东省立医院

肖洪涛四川省肿瘤医院

闫存玲哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

余波上海市同仁医院

姚敦武湖南省肿瘤医院

张波北京协和医院

张洁天津医科大学肿瘤医院

张文周河南省肿瘤医院

参考文献（References）

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