2.1

既往关于原发灶不明癌（CUP）的研究主要集中在西方人群的治疗和预后，缺乏对不同免疫组化标志物的临床评估，本研究旨在评估我国单中心CUP的特点并提出诊断策略。我们回顾性分析了625例CUP患者的临床资料，患者年龄20 ~ 91岁，男女比例为1.3∶1。组织学类型以低分化或未分化腺癌为主（308例；49.3%）。369例患者中，有262例（71.0%）经过肿瘤组织起源基因检测（Canhelp-Origin）可以预测肿瘤原发灶（相似度评分>45），其中最常见的原发肿瘤预测部位是乳腺（57例，21.8%）。基于临床预测部位的GATA3、GCDFP15、TTF1、Napsin A和PAX8等靶向抗体的阳性率均低于报道中相应原发肿瘤的阳性率。TRPS1和INSM1分别是预测乳腺癌（75.0%）和神经内分泌肿瘤（83.3%）的可靠标志物。P16表达、HPV和EBER检测对鳞状细胞癌的诊断有重要意义。生存分析显示，年龄较大（>57岁）、≥3个转移部位、非鳞状细胞癌、骨/肝/肺转移、不可预测的分子结果及姑息治疗均与较差的总生存期相关。总之，我们推荐了一种CUP诊断策略，包括使用靶向抗体panels作为组织学发现的依据，有潜力应用于临床实践。TRPS1、INSM1和P16的表达，以及HPV和EBER检测在这方面尤其有价值。同时，分子检测也适用于生存率的预测。

原发不明肿瘤（CUP）是一类原发灶部位不能确定的转移性恶性肿瘤。对于临床医生来说，CUP的诊断和治疗是一项巨大的挑战。我们报道了1例原发肿瘤部位被成功鉴定的CUP患者，这位患者接受治疗后，临床获益良好。这是一名74岁的女性患者，9年前经历过乳腺癌手术，于2022年在肺部和肠道发现了新肿瘤。腹腔镜辅助右半结肠切除术后，病理提示黏液腺癌，病理分期为pT2N0M0期。肺部肿块穿刺活检提示低分化癌，ER（-）、PR（-）、HER2（-），结合临床病史，不排除转移性乳腺癌。需要手术病理样本来确定肿瘤组织的来源，但患者的胸部结构显示无手术指征。肿瘤组织起源基因检测（Canhelp-Origin）的分析结果提示原发灶是乳腺癌，二代测序（NGS）的分析未获得潜在的药物靶点。我们基于全面的免疫组织化学、基因表达谱和NGS分析制定了治疗计划。采用紫杉醇白蛋白、卡培他滨联合放疗的治疗方案开展治疗。经过四个周期的化疗及两个周期的化疗联合放疗，疗效评价为部分缓解（PR）。本病例强调了准确识别肿瘤原发灶的重要性，为未来CUP的治疗决策提供了参考。

研究团队选取了2019-2020年在复旦大学附属肿瘤医院经肿瘤医生确诊为CUP的患者，旨在描述中国CUP患者的临床病理、分子和预后特征。研究共纳入1420例CUP患者，队列的基线特征包括：中位年龄（59岁）、女性（45.8%）、腺癌（47.7%）和低分化或未分化肿瘤（92.1%）。在住院患者队列中，最常见的癌症转移部位包括淋巴结（41.8%）、骨（22.0%）、肝脏（20.1%）和腹膜/腹膜后（16.0%）。77.4%的患者接受局部治疗，58.2%的患者接受全身治疗。肝转移、腹膜/腹膜后转移、转移位点数量（N≥2）和全身治疗这四个预后因素与总生存期独立相关。此外，24.8%（79/318）的患者接受了分子诊断，包括程序性死亡配体-1、人乳头瘤病毒、遗传变异和90基因检测，用于诊断或治疗选择。CUP仍然是一种诊断和管理困难的癌症。研究结果提高了我们对中国CUP患者特征的了解，对于改善了CUP患者的护理和预后具有重要意义。

一旦诊断为恶性肿瘤，组织来源和肿瘤类型的确定对临床治疗至关重要。尽管影像学技术和组织病理学方法取得了显著进展，但转移性、低分化或未分化肿瘤的诊断仍然具有挑战性。基因表达谱已被证明能够对多种肿瘤类型进行分类。本研究旨在评估90基因表达谱检测在真实临床环境中用于肿瘤分类（即确定肿瘤组织来源）的性能。我们收集了2016年1月至2021年1月3家肿瘤中心的石蜡包埋样本及相关临床病理信息。对符合质量控制标准（RNA质量合格、肿瘤细胞含量≥60%等）的1417例标本进行90基因表达谱检测，用于确定肿瘤的组织来源，并将检测结果与组织病理学诊断结果进行比较，评估其性能。1417例标本代表了21种主要的肿瘤类型。90基因表达谱检测的整体准确率达到了94.4%（1338/1417，95% CI：0.93 ~0.96）。在不同的肿瘤类型中，灵敏度从74.2%（头颈部肿瘤）到100%（肾上腺癌、间皮瘤和前列腺癌）。对最常见的肺癌、乳腺癌、结直肠癌和胃及食管癌的灵敏度分别为95.0%、98.4%、93.9%和90.6%。此外，所有21种肿瘤类型的特异性均大于99%。这些结果表明，90基因表达谱检测在确定肿瘤组织来源方面具有稳健的性能，可以作为肿瘤组织起源鉴定的辅助方法。

2.2

2017年9月，复旦大学附属肿瘤医院多原发和不明原发肿瘤团队正式启动CUP001前瞻性随机对照III期临床研究（ClinicalTrials注册号：NCT03278600）以评估基于90基因表达谱检测判定肿瘤起源及类型，并采取特异性治疗是否优于传统的经验性治疗。CUP001临床研究历时7年，共入组182名患者，按照1:1随机分配至特异性治疗组和经验性治疗组。特异性治疗组采用90基因表达谱检测判定CUP患者的组织起源并采取特异性治疗，经验性治疗组则不进行90基因表达谱检测并接受传统经验性治疗。研究结果表明，根据基因表达谱分析预测CUP患者的肿瘤组织起源并进行器官特异性治疗与经验性化疗相比可以显著提高无进展生存期和改善总生存期。该研究为全球首个原发不明肿瘤前瞻性随机对照III期临床研究，取得了令人鼓舞的成果，分别入选了2023 ESMO和2023 ESMO Asia的口头报告，证明该研究结果具有重要的临床意义和学术价值，受到了国际上的高度评价。

由于原发灶不明肿瘤在临床实践中尚缺少统一的标准及命名，所以该病种的诊疗尚未成体系，病人广泛分散在各科室，基于中国人群的原发灶不明肿瘤尚无大范围的流行病学统计数据，为填补这一空白，中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会将在本专委会成员单位范围内，选取十余家核心医院，完成5-10年内该病种的发病率、临床特征及生存数据统计。

因为缺乏器官特异性标志物，常规的形态学和免疫组化无法鉴别鳞癌的组织起源，导致原发灶不明的鳞癌一直困扰着临床医生。研究表明，通过分析鳞癌的基因表达谱或许可用于肿瘤组织起源诊断。复旦大学附属肿瘤医院研究团队计划进一步增加可鉴别的鳞癌类型，并在明确原发灶的原发性鳞癌、转移性鳞癌和诊断困难的原发灶不明鳞癌、多原发鳞癌中进行性能验证。

2.3

目前，我国参与多原发和不明原发肿瘤研究的平台和团队主要有中国抗癌协会CMUP专委会、江苏省抗癌协会CMUP专委会、上海市抗癌协会CMUP专委会、广东省抗癌协会CMUP专委会、陕西省抗癌协会CMUP专委会、天津市抗癌协会CMUP专委会、成都市抗癌协会CMUP专委会、浙江省抗癌协会CMUP专委会、河北省抗癌协会CMUP专委会、复旦大学附属肿瘤医院多原发和不明原发肿瘤团队、江苏省肿瘤医院多原发和不明原发肿瘤团队、浙江大学医学院附属第一医院多原发和不明原发肿瘤团队、天津大学肿瘤医院多原发和不明原发肿瘤团队、浙江大学医学院附属邵逸夫医院多原发和不明原发肿瘤团队、陕西省肿瘤医院多原发和不明原发肿瘤团队、解放军总医院多原发和不明原发肿瘤团队、江南大学附属医院多原发和不明原发肿瘤团队、四川大学华西医院多原发和不明原发肿瘤团队、湖南省肿瘤医院多原发和不明原发肿瘤团队等。

3.1

据估计，原发不明肿瘤（CUP）的发病率约占全球所有癌症的1-2%，但目前尚未建立国际诊断标准。国际指南将有助于进行不同国家间的比较，提供完善的发病率和生存率信息，并最终改善CUP患者的治疗。通过在PubMed和国际癌症研究者网络中检索CUP文献，研究参与者进行4轮改良Delphi研究。这项研究共邀请了90名CUP专家，来自四大洲15个国家的34名专家完成了所有的Delphi调研。Delphi法产生了用于诊断检查的多层CUP分类。初步的诊断检查应至少包括病史和体格检查、全血细胞计数、血清标志物分析、最容易获得的病变部位的活检、胸部/腹部/盆腔CT扫描和免疫组化检测。此外，专家组同意CUP患者需要一个最佳的诊断提前期。关于症状引导的MRI或超声、PET/CT扫描、靶向基因组合、免疫组织化学标志物和全基因组测序在诊断性检查中的作用，尚未达成完全共识。目前，我们对CUP多层分类的第一层诊断内容达成了共识，这是达成全面共识的第一步。

原发灶不明肿瘤（CUP）是一类无法追溯到原发灶的恶性肿瘤。由于CUP缺乏公认的靶向治疗药物，使得患者的治疗及预后效果不佳。为此，我们开发了一种机器学习分类器，由来自3家机构的22种癌症的36,445个肿瘤样本的靶向二代测序（NGS）数据训练得到。OncoNPC（基于肿瘤NGS的原发肿瘤类型分类器）对65.2%的肿瘤样本进行了高置信度预测（≥0.9），加权F1得分为0.942。当应用于Dana-Farber癌症研究所的971例CUP样本时，OncoNPC在41.2%的肿瘤中预测了原发肿瘤类型。OncoNPC还可以确定CUP亚型，这些亚型在预测的癌症类型中具有显著更高的多基因胚系突变风险，并且具有显著不同的生存结果。我们还发现，根据OncoNPC预测的肿瘤类型进行首次姑息性治疗的CUP患者有显著更好的治疗效果（HR：0.348，95% CI：0.210-0.570，P= 2.32×10⁻⁵）。此外，OncoNPC的结果使可接受靶向治疗的CUP患者增加了2.2倍。因此，OncoNPC不仅可以确定不同的CUP亚型，而且为CUP患者提供了潜在的临床决策支持。

癌症具有多种不同的组织学特征，可能起源于多种不同的部位，包括实体器官、造血细胞和结缔组织。基于共识指南（如NCCN）的临床决策通常需要以明确的组织学和解剖学诊断为基础。然而，有些患者具有非特异性的形态学和免疫组化结果，加上模棱两可的临床表现，可能无法进行明确的诊断，导致这些患者被归类为原发不明肿瘤 （CUP）。CUP患者的治疗选择和临床结果较差，中位生存期仅有8-11个月。在本研究中，我们描述并验证了Tempus肿瘤起源检测（Tempus TO）的检测性能，这是一种基于RNA测序的机器学习分类器，能够区分68种临床相关的肿瘤亚型。我们使用已知肿瘤类型的原发和/或转移样本评估模型准确性。结果表明，当对回顾性队列和模型确定后的测序样本一起进行性能评估时（共包含9210个已知诊断的样本），Tempus TO模型的准确率为91%。在对CUP队列进行评估时，该模型明确了基因组改变与癌症亚型的关联。将诊断预测检测（如Tempus TO）与基于测序的变异报告（如Tempus xT）相结合，可以为原发不明或组织学不确定的癌症患者扩大治疗选择。

原发不明肿瘤预后较差，尤其是在铂类化疗失败后。约10-20%的患者有高肿瘤突变负荷（TMB），而TMB可预测许多癌症类型对免疫治疗的应答。在这项前瞻性、非随机、开放标签、多中心2期试验中，铂类化疗后复发或难治性患者在TMB分层后接受了纳武利尤单抗和伊匹木单抗治疗。无进展生存期（PFS）是主要研究终点，次要研究终点有总生存期（OS）、缓解率、临床获益持续时间和安全性。在31例可评估的患者中，有16%的患者高TMB（> 12突变/Mb）。总缓解率为16%（95% CI：6-34%），其中TMB^low组为7.7%（95% CI：1-25%），TMB^high组为60%（95% CI：15-95%）。虽未达到主要研究终点，但高TMB有更好的中位PFS（18.3个月vs. 2.4个月）和OS（18.3个月vs. 3.6个月）。29%的患者报告了严重的免疫相关不良事件。本研究结果表明，通过联合应用靶向热点突变和全基因组测序评估了循环肿瘤DNA的治疗动力学，确定了无论初始影像学缓解情况如何，均可从免疫治疗获益的患者。

CUP是一种异质性的转移性恶性肿瘤，其原发组织起源（TOO）不确定。大多数CUP患者的治疗选择有限，生存结果较差。免疫检查点抑制剂（ICIs）在一些CUP患者中可能有效，但最佳的预测性生物标志物尚不清楚。因此，我们评估了免疫和基因组生物标志物，同时也预测了CUP患者的组织起源。我们对CUP患者进行了基因表达谱分析和DNA测序。NanoString检测了免疫和基质相关基因的表达，包括实体瘤中与免疫治疗反应（IR）相关的基因。根据美国食品和药物管理局（FDA）批准的适应证对ICI反应性癌症进行了分类，对潜在原发肿瘤或组织起源进行了预测，同时也评估了肿瘤突变负荷（TMB）和基因突变。研究共纳入了219例CUP患者，其中215例在之前的研究中评估了组织起源，大多数患者（163例）接受过RNA和DNA双检测。在基因表达谱检测的病例中，33%（59/175）的IR基因表达评分较高。在DNA测序的病例中，16%（32/203）是高TMB患者（>10个突变/Mb），其中2例存在错配修复缺陷。TMB与IR评分的相关性较低（R=0.26，P<0.001）。在110例原发性或有疑似组织起源的CUP患者中，47%（52/110）属于ICI反应性癌。超过一半的CUP患者至少有一个特征可以预测ICI反应（高IR评分、高TMB、ICI反应性癌症类型）。在接受ICIs治疗的CUP患者中，8/28（29%）的患者有缓解（2例完全缓解，6例部分缓解）。在无应答患者中，9人病情稳定，11人病情进展。所有出现应答的患者均有高IR评分（7/8）和/或高TMB评分（3/8），大多数（5/8）属于ICI反应性癌症类型。这些特征在无应答患者中检测到的频率则较低，且主要在疾病稳定的患者中检测到。相当一部分CUP患者有与ICI反应相关的基因组特征。高IR评分是ICI反应最敏感的预测特征，需要在更大的患者队列中进行评估。

随着预期寿命和癌症生存率的提高，多原发肿瘤（CMP）的发病率持续升高，预计还将进一步升高。本研究首次描述了比利时CMP的流行病学。这项全国性研究基于2004-2017年在比利时诊断出的所有癌症，描述了CMP的比例、CMP随时间变化的情况、CMP的纳入或排除对相对生存期估计的影响、发生第二原发癌的风险以及同一患者发生第一和第二原发癌的时间差异。结果表明，CMP发生的比例随着年龄的增长而增加，并随着癌症部位的不同而变化（从睾丸癌的4%到食管癌的22.8%），男性高于女性，并随时间呈线性增加。与无既往癌症史的群体相比，患有第一原发癌的患者出现新的原发癌的风险增加（男性和女性分别为前者的1.27倍和1.59倍），这种风险同样取决于癌症部位。与第一原发癌诊断相比，第二原发癌与癌症晚期和未知癌症分期相关。本研究根据多个评价指标首次在比利时描述了CMP的流行病学情况。

家族性癌症综合征通常由癌症基因和癌症抑制基因的胚系突变引起，常被认为是多原发恶性肿瘤发生的原因。我们利用靶向基因组测序在60例多原发恶性肿瘤（包括乳腺癌和/或卵巢癌）女性的基因组（血液）DNA中筛查了8种胚系突变:BRCA1 185delAG、BRCA1 T300G、BRCA1 2080delA、BRCA1 4153delA、BRCA1 5382insC、BRCA2 6174delT、CHEK2 1100delC和BLM C1642T。这些突变导致了大多数遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征（HBOC）的发生。在9例样本中发现了致病性等位基因，其中7例为BRCA1 5382insC，2例为BRCA1 4153delA和BRCA1 T300G。乳腺癌患者的发病年龄（46.8岁）低于俄罗斯平均发病年龄（61.0岁），而卵巢癌患者的发病年龄则接近平均发病年龄（58.3岁和59.4岁）。所有病例均为非特殊类型的浸润性乳腺癌和浸润性浆液性卵巢癌。9个突变携带者家系中仅5个家系有2个或2个以上的HBOC患者。然而，每个突变携带者都有发生恶性肿瘤的亲属。

3.2

CUPISCO临床试验（ClinicalTrials注册号：NCT03498521）是一项多中心、随机对照的Ⅱ期临床研究，旨在预后不良的CUP患者中评估基于NGS检测指导下的治疗是否优于传统的以铂类为基础的经验性化疗。研究纳入新诊断的预后不良的CUP患者并进行3个周期的诱导化疗，将疾病控制良好（未进展）的患者随机3∶1分为特异性治疗组（N=326）和标准治疗组（N=110）。特异性治疗组采用NGS检测并根据基因变异进行分子指导的治疗，标准治疗组则接受含铂类药物化疗。结果显示，特异性治疗组患者的中位PFS为6.1个月，显著优于接受标准含铂类药物化疗患者的4.4个月（HR=0.72，95% CI：0.56~0.92，P=0.0079）。同时，研究结果提示OS数据尚不成熟，但特异性治疗组的OS趋向改善（HR=0.82，95% CI：0.62~1.09，P=0.1779）。尽管CUPISCO临床试验为CUP的精准治疗提供了更多证据，但目前大多数靶向药物未获得监管部门批准用于CUP患者，可靶向的基因变异依然需要充分考虑肿瘤的组织起源。

3.3

中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会的成立，预示着多原发和不明原发肿瘤研究新篇章的开启。专业委员会的成立将促进多原发和不明原发肿瘤临床研究的深入。通过整合全国范围内的研究资源，搭建大型临床数据库和生物样本库，开展多中心、大样本、高质量的临床研究，有望揭示这些复杂肿瘤的发生机制、病理生理过程和治疗靶点，为开发新的治疗策略和药物提供科学依据。此外，专业委员会的成立将极大地推动多原发和不明原发肿瘤学科的发展。它将为这一领域的专家学者提供一个集中交流、研讨和合作的平台，促进学科知识的共享和创新。通过定期举办学术研讨会、发布研究成果、编写专业指南等方式，专业委员会将有力推动多原发和不明原发肿瘤诊疗技术的标准化和规范化，提升我国在该领域的国际影响力。

目前，中国在多原发和不明原发肿瘤研究中虽然取得了一定的进展，但仍存在一些不足之处。与西方国家相比，中国在多原发和不明原发肿瘤领域的研究起步较晚，研究积累相对较少，研究基础相对薄弱。因此，我们需要加强基础研究，提高研究水平，逐步缩小与国际先进水平的差距。此外，国内临床医生对多原发和不明原发肿瘤认识不足，且这类患者分布比较分散，导致临床数据的收集和整合存在挑战。随着多原发和不明原发肿瘤专业委员会的成立，将有助于整合全国范围内的研究资源，为多原发和不明原发肿瘤学科的发展注入新的活力。