1.数字化外科技术在头颈肿瘤中的应用进展

　　数字化外科技术是在传统外科计算机成像，图形处理和精密制造等技术的基础上，综合了各个学科的优势逐渐兴起的一门边缘学科技术，该技术中包含了三维图像重建，计算机辅助设计，计算机辅助制造以及近年来发展起来的计算机导航和机器人手术技术。随着数字化外科技术的发展，头颈肿瘤切除和重建的精准程度得到明显的提高。

　　2021年，一项来自香港的前瞻性研究旨在调查与传统板相比，使用3D打印的专用手术板是否提高了头颈部重建的准确性。研究共招募患者33例，其中研究组17例，对照组16例，两组患者的基线特征相似。研究组上颌骨或下颌骨的绝对距离偏差为1.5±0.5 mm，对照组为2.1±0.7 mm（p = 0.003），显示使用3D打印专用手术板的患者重建精度更高。关于次要终点，两组截骨的准确性相似，在术中失血量、总手术时间或住院时间方面没有发现差异[1]。

　　另一项来自湘雅医院的研究通过叠加术前和术后虚拟模型，测量下颌骨切除术和腓骨截骨术期间的偏差，以及相应下颌解剖标志的整体和三轴偏差，发现与传统手术相比，采用计算机辅助的虚拟手术和导板引导的下颌骨重建技术显著提高了下颌骨重建的可预测性、便利性和准确性[2]。

　　一项荟萃分析比较了在复杂头颈部重建手术中，应用虚拟手术计划和计算机辅助设计/制造（CAD/CAM）技术的优势，该荟萃分析共纳入12项研究，其中CAD/CAM 组277例，常规手术组419例。与常规手术相比，CAD/CAM 组手术室时间减少65.3分（95% CI，-72.7至-57.9分；p < 0.0001），缺血时间减少34.8分（95% CI，-38至-31.5分钟；p < 0.0001），在手术并发症方面两组无明显差异，研究认为CAD/CAM与较短的手术和缺血时间相关[3]。

　　2.功能修复在头颈肿瘤中的应用进展

　　头颈外科重建经历了以下几个阶段：从早期的缺损创面封闭，已经过渡到精准结构重建阶段，并开始走向功能重建阶段。在创面封闭阶段，强调的是切口的一期愈合，以确保患者能顺利完成术后的综合治疗；而精准结构重建的基本内涵在于根据缺损组织的来源、厚度、质地和大小，实现精准修复。当肿瘤范围大，且位于重要器官时，器官部分或全部切除不可避免，此时重建缺损组织器官的功能对于提高患者的生活质量非常重要，包括感觉和运动神经的功能修复等[4]。

　　最近，来自复旦大学肿瘤医院的学者报道了一种新型喉返神经重建方式（末端游离迷走神经喉支末端吻合术），研究中报告了一例局部晚期甲状腺癌的病例，术中不可避免地进行了右喉返神经的部分切除，因此需要立即进行右喉返神经的重建。研究者通过直接将喉返神经断端从头臂干下方逆行解剖至迷走神经、在颈总动脉后方与入喉处喉返神经吻合的手术方法，有效解决了传统修复手术的不足和局限，随访喉镜显示患者右杓状肌内收运动改善[5]。 

　　全唇或近全唇缺损对外科医生来说是一个严峻的挑战，近年来利用功能性组织瓣修复唇部缺损成为热点，并取得了较好效果。本年度一项回顾性研究报道了3例行广泛性切除的唇癌患者，将有神经支配的股外侧肌游离皮瓣转移至唇部，行血管吻合后，采用面神经下颌缘支进行神经接合，皮瓣内、外表面采用厚皮片移植。术后患者口腔括约肌功能良好，无流口水，术后9个月显示成功的股外侧肌神经再生[6]。

　　3.头颈部皮瓣修复专家共识相关进展

　　由于头颈部肿瘤皮瓣修复手术非常普遍，围手术期处理和术后抗肿瘤治疗的最佳临床实践和结果尚未明确，规范化诊治和多学科协作非常重要，本年度国外学者发布的头颈肿瘤皮瓣修复相关共识值得借鉴，主要包括：（1）“存在皮瓣的头颈部鳞癌术后放疗建议：GORTEC国际审查和HNCIG认可的共识”[7]；（2）美国头颈麻醉学会发布的“关于成人头颈部手术和游离组织重建围手术期管理的专家共识[8]”；（3）美国头颈部外科医师和重建外科医师专家组制定的“游离皮瓣并发症的共识：在头颈部微血管重建中使用的命名范式[9]”。

　　4.胸肌前乳房再造的并发症和辅助决策

　　得益于保留乳头乳晕及乳房皮肤的全乳切除手术技术的进步和乳房补片工艺的提升，胸肌前乳房再造再次回归乳腺肿瘤整形外科医生的视野，成为乳房再造研究的前沿热点问题之一。

　　得克萨斯大学西南医学中心的Haddock NT等医生应用倾向性评分匹配的回顾性队列研究比较胸肌前和胸肌后不同层次扩张器-假体两步法乳房再造的患者满意度评价和并发症发生率，发现两组患者满意度和总体并发症、严重并发症发生率没有显著差异。胸肌前扩张器植入能够提高即刻注水容积，从而减少患者返院门诊注水次数，但术后引流时间有所延长[10]。

　　在这种情况下，如何帮助医生和患者针对假体植入层次做出决策成为困扰我们的重要实践问题。罗马大学医院的Casella D等医生提出一种“胸肌前乳房再造评分体系”并通过回顾性队列研究证实了其可行性。该评分体系包括年龄、BMI、既往史、皮瓣厚度、乳房下垂程度等多个维度，能够在系统评价的基础上为医生和患者提供决策辅助[11]。

　　5.腔镜和机器人辅助全乳切除及即刻乳房再造的手术安全性和肿瘤学安全性

　　精准的病灶切除和隐蔽的手术切口一直是乳腺肿瘤整形外科医师追求的目标。随着腔镜辅助外科和机器人外科的普及，我们离这一目标又更近了一步。陆军军医大学第一附属医院的陈莉教授团队发表研究论文，总结了该团队近15年实施的腔镜或机器人辅助全乳切除和即刻假体植入乳房再造手术经验和肿瘤学随访结果。

　　该研究表明，腔镜或机器人辅助外科手术美学效果和患者满意度与传统术式没有显著差异，且具有创伤小、出血量少的优势，但也展现了手术时间延长、耗材费用增加等不足。该回顾性队列研究的长期随访也初步证实了腔镜或机器人辅助外科用于乳腺癌和即刻乳房再造手术的肿瘤学安全性[12]。

　　无独有偶，台湾彰化基督教医院的Hung-Wen Lai团队也报道了腔镜和机器人辅助的大样本、多中心、回顾性队列研究结果。该团队采用冷光源拉钩建腔、腔镜辅助的方法进行全乳房切除和即刻乳房再造手术，取得了良好的美学效果和高达94.4%的患者满意度，各类并发症发生率较低，5年平均随访时间取得了3.2%的复发率和0.7%的转移率，再一次印证了腔镜和机器人辅助全乳切除及即刻乳房再造的手术安全性和肿瘤学安全性[13]。

　　6.乳房重建和放疗：意大利专家Delphi共识和综述

　　意大利专家对保乳整形术（OBCS）和全乳切除整形术与放疗的关键性问题进行了文献综述和共识声明[14]。

　　对于OBCS，专家一致同意：

　　（1）保乳整形技术的应用增加，对乳腺放疗，特别是瘤床补量和部分乳腺照射是一个巨大的挑战；

　　（2）乳腺组织重排会改变标记腺体的位置，增加了瘤床识别的不确定性；

　　（3）在肿瘤切除术后、乳腺组织重建前，应该在瘤床放置至少4个标记。

　　对于全乳切除整形术，专家一致同意：

　　（1）乳房重建的时机，不应延迟术后治疗，导致影响疗效；

　　（2）基于假体的乳房重建（I期永久假体植入，或两阶段扩张器-假体置换）是术后放疗患者最常用的重建方式；

　　（3）如果有术后放疗指征时采用假体重建，I期永久假体植入或两阶段扩张器-假体置换，均可以采用，因为目前无证据表明哪个更优；

　　（4）如果考虑采用两阶段扩张器-假体置换，有关假体置换和放疗的顺序，尚无肯定结论；

　　（5）有放疗指征时，即刻自体乳房重建比即刻基于假体的乳房重建的并发症低、患者报告的结果更优；

　　（6）自体组织是放疗后患者延迟乳房重建的最佳选择，放疗后延迟自体重建的最佳时机尚未明确。

　　7.全乳切除重建术后放疗：永久性假体，组织扩张器，哪个更好？

　　保乳皮肤、乳头的全乳切除术的安全开展，改善了重建效果，并增强了即刻I期整形手术的能力。既往对需要术后放疗的患者，担心即刻假体植入会增加放疗并发症风险。因此，照射假体、还是照射扩张器的问题一直存在争议。假体重建与术后放疗有以下三种方式：I期永久假体植入+术后放疗（DTI-PMRT），I期植入组织扩张器+放疗+永久假体置换（TE-PMRT），I期植入组织扩张器+永久假体置换+放疗。

　　本研究的主要目的是比较DTI-PMRT和TE-PMRT两组治疗方式的并发症和重建失败率，研究未包括I期植入组织扩张器+永久假体置换+放疗的患者。研究分析了2006-2014年MGH行全乳切除+假体重建术的1585例患者，其中265例接受术后放疗：DTI-PMRT（n=149）和DTI-PMRT（n=116）。55%的放疗患者接受胸壁补量。中位随访37.9个月，未放疗组，DTI和TE的并发症无显著差别（10.2% vs 13.5%）。

　　与DTI-PMRT相比，TE-PMRT显著增加了并发症发生率（32.8% vs 11.4%）和重建失败率（21.5% vs 11.4%），多因素分析的OR值分别为3.891，2.020。胸壁补量增加了并发症风险（OR=2.121）。MGH的研究提示，照射假体比照射扩张器有较低的并发症风险、较低的重建失败率。如果皮瓣条件适合，有放疗指征的患者，可以首选I期永久假体植入[15]。

　　8.携带腹股沟淋巴结的DIEP皮瓣供区并发症改善策略

　　由于腹股沟淋巴结数量多、较为浅表和供区与DIEP相邻的特点，乳腺癌切除术后使用DIEP皮瓣重建时，常常携带部分的腹股沟淋巴结移植到腋窝，部分代偿被清扫淋巴结的引流功能。该手术方案虽然具有一期同时重建乳腺外观和患侧肢体的淋巴系统的优点，但是供区可能会发生医源性下肢淋巴水肿的并发症。

　　针对此问题，比利时布鲁塞尔大学的医生总结了单中心手术经验并结合文献回顾做了系统分析[16]。研究者认为手术解剖方式和逆向淋巴结成像是避免并发症的有效手段，可将发病率从60%降低至18%：手术解剖时应避免破坏腹股沟下方的黄金三角区域，同时获取组织时应减少对皮下组织的切取；而逆向淋巴结成像可明确下肢主要和次要引流淋巴结，指导次要淋巴结的获取。需要注意的是不同的成像方式，如核素、亚甲蓝、吲哚菁绿的成像和代谢方式有差异，术者需根据医疗设备、患者具体情况选择合适的成像技术。

　　然而，逆向淋巴结成像技术的选择却存在争议，有学者提出同时使用核素和吲哚菁绿双重造影可分辨浅深淋巴系统，有助于淋巴结的获取和减少供区并发症。西班牙巴塞罗那的Pons Gemma等医生做了两种技术的比较并随访患者后认为吲哚菁绿具有和核素相近的淋巴系统成像准确性和分辨率，而且吲哚菁绿更简单、毒副作用更低、检测设备更便宜，是适合术前评估的可靠方法[17]。因此，使用吲哚菁绿单一成像技术行逆向淋巴结成像可满足临床需求。

　　9.生物材料辅助重建淋巴管

　　继发性淋巴水肿的主要手术方法包括血管化淋巴结移植、淋巴管-静脉吻合等，但术后组织体积下降率不超过60%，同时会造成供区瘢痕、血清肿和供区医源性淋巴水肿的并发症。为了克服以上问题，美国FDA批准了一款生物材料——纳米纤维胶原支架（Biobridge，淋巴桥）用于在现有手术的基础上辅助重建淋巴管，继而增强患区淋巴引流能力。

　　Nguyen等医生比较了2016-2019接受淋巴静脉吻合或血管化淋巴结移植手术的I-III度淋巴水肿患者中，同时接受和未接受淋巴桥移植的病例[18]。平均12个月的随访后，接受淋巴桥移植的患者水肿改善率显著增加，其中淋巴静脉吻合的患者改善3.5倍，血管化淋巴结移植的患者改善7.6倍。淋巴管成像可见淋巴桥术区出现新的淋巴引流通道，同时引流速度明显增加。

　　该团队所做的动物实验进一步证明淋巴桥可显著改善淋巴水肿肢体的肢体体积，主要机制是通过形成患区到健康淋巴管的新生淋巴管道改善组织间液的引流效率。组织学结果提示新生淋巴管的解剖结构接近正常的淋巴管[19]。以上研究证明淋巴桥有助于重建淋巴管，但是临床证据目前只支持淋巴桥可有效缓解I-II度水肿，III-IV度淋巴水肿的应用可行性尚需要进一步研究。

　　【主编】

　　尹 健   天津医科大学肿瘤医院

　　【副主编】

　　葛明华   浙江省人民医院

　　章一新   上海交通大学附属第九人民医院

　　李 赞   湖南省肿瘤医院

　　王淑莲   中国医学科学院肿瘤医院

　　龙 瀛   湖南省肿瘤医院

　　【编委】（按姓氏拼音排序）

　　陈晓红   首都医科大学附属北京同仁医院

　　于志勇   山东省肿瘤医院

　　李 超   四川省肿瘤医院

　　刘运江   河北医科大学第四医院（河北省肿瘤医院）

　　吴新红   湖北省肿瘤医院

　　何乐人   中国医学科学院整形外科医院、《中华整形外科杂志》

　　周建大   中南大学湘雅三医院

　　陶 凯   中国人民解放军北部战区总医院

　　杨碎胜   甘肃省肿瘤医院

　　殷竹鸣   天津医科大学肿瘤医院

　　【专家顾问】（审稿专家）

　　周 晓   湖南省肿瘤医院

　　喻建军   湖南省肿瘤医院

　　张海林   湖南省肿瘤医院

　　周 波   湖南省肿瘤医院