导语：CACA指南中国行结直肠癌专场北京站“开讲啦”——精读中国结直肠癌诊疗指南，分享结直肠癌经典病例，提高结直肠癌全程管理水平！

　　结直肠癌作为消化系统常见恶性肿瘤，严重影响人类健康[1]。随着生活方式的改变，我国结直肠癌的发病率呈逐年增长趋势[2]。为了加强指南更新对疾病诊疗的指导，促进疾病诊疗相关经验的交流，提高结直肠癌患者全程管理水平，助力领域发展，5月28日，由中国抗癌协会大肠癌专业委员会发起，和黄医药协办的中国肿瘤整合诊治指南系列解读活动 CACA 指南中国行结直肠癌专场北京站在线上隆重召开！

　　大咖云集，会议主席发表开场致辞

　　中国抗癌协会理事长樊代明院士在开幕致辞中表示，为推动我国肿瘤医学领域指南标准体系的建设，制定出符合中国人群特征、体现整合医学理念的肿瘤诊疗指南，中国抗癌协会组织我国各领域肿瘤权威专家，历时1年多时间，集体编写完成我国首部《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）》。CACA指南参编专家达2226人，包括51个人体肿瘤，共145.1万字。 具备三大特色：1、聚焦中国人群流行病学特征、遗传背景、原创研究成果，适合中国国情，纳入中国研究，并突出中医特色和我国癌症防控经验；2、每个癌种秉承“全人、全身、全程、全息”有机整合，在此基础上重视“防-筛-诊-治-康”全程管理，实行关口前移，重点后移；3、围绕跨学科交叉融合、强调个体化整合诊治——MDT to HIM，贯彻“整合医学理念”，实现最优化效果。

　　MDT to HIM中MDT（Multiple Discipline Team）是指多学科参与合作，跨学科交叉融合；HIM(Holistic Integrative Management，整合医学)包含“防筛诊治康”理念。MDT to HIM的目的是组建多学科整合诊治团队、制定个体化整合诊治方案、实现最优化整合诊治效果。

　　本次活动还特别邀请到中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授、北京大学首钢医院顾晋教授、北京大学肿瘤医院沈琳教授联袂担任大会主席。大会主席王锡山教授表示，CACA指南是我国最规范、最权威、最科学的指南，与NCCN指南、ESMO指南三足鼎立、优势互补、并驾齐驱。纵然指南仍存不足，但在不久的将来会更加完善。

　　顾晋教授指出，根据国家癌症中心最新数据显示，结直肠癌已成为我国第二高发肿瘤，是我们亟待解决的科学问题。这次指南巡讲由抗癌协会大肠癌组委会专家组成的讲师团精心准备，囊括病例介绍、规范解读以及实战操作，内容十分丰富。预祝巡讲获得圆满成功，感谢各位同道的贡献！

　　沈琳教授表示，虽然发病率在明显升高，但在实体瘤特别是消化道肿瘤中，结直肠癌是治疗效果最好的瘤种之一，这也得益于多学科综合治疗。所以本次会议将围绕外科治疗、放射治疗以及内科治疗来解读指南，同时基于临床规范化诊疗的MDT实例，让大家留下深刻印象。

　　提纲挈领，精准解读CACA结直肠癌诊疗指南

　　大会第一部分的指南精读由中国医学科学院肿瘤医院刘骞教授、北京大学肿瘤医院李健教授担任大会主持。北京大学肿瘤医院彭亦凡教授、北京大学肿瘤医院王晰程教授及中国医学科学院肿瘤医院唐源教授围绕《中国肿瘤整合诊治指南CACA》外科、内科以及放疗部分逐一精准解读。

　　北京大学肿瘤医院彭亦凡教授带来了《结直肠癌诊疗指南》外科治疗解读，指出MDT to HIM治疗模式是未来结直肠癌诊治进步的核心，外科平台、外科术式、转移后外科治疗、中医药治疗为CACA指南的独有内容，并结合肿瘤分期、转移部位、保肛需求等全方位讲解了不同手术平台的对比以及手术术势的合理选择。

　　在讨论环节中，天津医学大学肿瘤医院孔大陆教授提出，CACA指南强调“防-筛-诊-治-康”全程管理实行关口前移，重点后移，我们应在“防、筛、康”几个环节中增加医学心理学内容，重视人文关怀。北京大学首钢医院雷福明教授表示新指南有许多突出优点，还提出了损伤收益比，建议应主动收集卫生经济学数据，为国家制定政策提供重要参考。山西省肿瘤医院刘海义教授强调手术方式的创新要建立在术前的精准分期上，同时要坚持肿瘤外科的基本原则。

　　随后，北京大学肿瘤医院王晰程教授以《晚期不可切除结直肠癌内科治疗解读——MDT to HIM涅槃重生》为题进行了介绍，全方位梳理了不同转移部位的特点及相应的治疗策略和原则，同时根据不同患者的具体情况介绍了CACA指南中一、二、三线药物治疗方案，并特别强调了基因分型在晚期肠癌治疗策略中的重要性。对于晚期不可切除的直肠癌内科治疗，CACA指南更重视对患者本身及病情的评估。

　　在讨论环节中，天津市肿瘤医院李鸿立教授、内蒙古自治区肿瘤医院王秀梅教授、空军军医大学西京医院张红梅教授的发言引人深思。李鸿立教授表示CACA指南的更重视适合患者本人的诊治方案，随着分子分型越发深入，更为精准的诊疗将为患者带来更大的获益。王秀梅教授指出基层肿瘤治疗仍存在不规范的问题，期待随着CACA指南的推广，全国的结直肠癌治疗趋向规范化、一致化。张红梅教授表示，最大体会是CACA指南对于不同部位转移癌都有了涉猎；在规范化治疗问题上，指南对一、二、三线治疗布局完善，并建议三线中进行的特殊分子分型或能提前，随着药物可及性提高，更多患者能获得更好治疗。

　　中国医学科学院肿瘤医院唐源教授带来“《结直肠癌诊疗指南》结直肠癌放射治疗解读”的主题报告，强调了以MDT to HIM为核心的危险度分层，并详细地讲解了CACA指南中的治疗原则，放疗方案，技术选择。同时分析了传统模式所存在的困境：短程放疗不能带来肿瘤的退缩；氟尿嘧啶类单药同步放化疗后完全缓解率低、随着全直肠系膜切除（TME）手术模式的标准化，远处转移是导致治疗失败的主要原因；另外放疗本身也会造成一系列不良反应包括性功能的下降、生育能力的丧失等。针对于此，唐源教授也详细介绍了多种相关优化方案：包括短程放疗后延迟手术；伊立替康联合长程放化疗；辅助化疗前移；临床完全缓解与器官保留；放疗期间中医药治疗以及放疗联合免疫治疗等。

　　讨论环节中，北京大学肿瘤医院李永恒教授表示CACA指南充分体现了MDT整合医学理念，同时十分 “接地气”，符合中国国情。对于不同医院的肿瘤科医生，应根据其实际条件为患者选择最优方案，为实现以患者为中心、以患者的疗效与生活质量为第一目标的健康中国梦努力。河北医科大学第四医院吴凤鹏教授指出指南放疗部分强调了多种治疗模式和优化模式，为基层医院带来例如如何更好与多学科进行协作等新的课题。包头市中心医院武云教授也表示CACA指南对基层医院开展工作有十分重要的指导意义，术前同步放化疗为中高危患者带来生存获益并减少了治疗毒性，得到越来越多手术医生和患者的接受和认可。

　　躬行实践，晚期结直肠癌经典病例分享交流

　　病例分享部分由北京大学首钢医院王晓东教授以及北京大学肿瘤医院李明教授担任主持，首都医科大学附属北京潞河医院王莉教授及包头市肿瘤医院张美云教授担任演讲嘉宾，为我们带来了《中国肿瘤整合诊治指南CACA》在临床实战中的经典应用案例。

　　首都医科大学附属北京潞河医院肿瘤内科王莉教授带来一例直肠癌肺转移病例分享，该病例是一名NRAS突变型直肠癌患者，直肠癌根治术后诊断为直肠中分化腺癌 （pT4aN1M0 IIIB期pMMR HER-2（-）NRAS突变），术后患者接受8个周期的XELOX辅助化疗。末次化疗后14个月出现第一次病情进展左肺转移，行胸腔镜（VATS）左肺上叶楔形切除术，术后行mFOLFOX6辅助治疗， 1年后病情进展。一线治疗方案为贝伐珠单抗+卡培他滨；二线治疗为贝伐珠单抗+FOLFIRI；三线治疗方案为呋喹替尼+卡培他滨，肺部转移灶影像学评估为疾病稳定（SD），无进展生存期（PFS）约为15个月；四线治疗在呋喹替尼基础上加用信迪利单抗，疗效评估SD，从诊断至今患者OS已达75个月。

　　在随后的MDT多学科讨论中，河北医科大学第四医院肿瘤内科王玉栋教授认为尽管直肠癌肺转移属于预后相对好的生物学类型，但既往化疗联合抗血管生成等治疗最佳疗效大多为SD，出现PR或CR的比例十分低，很难实现缩瘤效果。随着三线多靶点TKI治疗，有相当部分患者能实现缩瘤疗效，免疫治疗的加入也使患者能够得到长期获益。辽宁省肿瘤医院结直肠外科张睿教授表示肠癌肺转移大多数病人可以得到很好的控制；除了手术治疗，局部治疗方式也已有更多选择，帮助病人获得更长久更稳定的控制。中国医学科学院肿瘤医院放疗科张涛教授提出，对于晚期结直肠癌，系统治疗和局部治疗相结合能为患者争取更久的生存和更好的生存质量，部分肺部多发转移患者现在亦有可能进行手术。而在放疗方面，对于没有手术机会的患者，放疗的更早介入或能带来更好效果。

　　第二例直肠癌肺转移病例由包头市肿瘤医院张美云教授分享，该病例是一名KRAS、BRAF野生型直肠癌患者，直肠癌根治术后诊断为直肠中-低分化腺癌（pT3N2aM0 IIIB期）。术后患者接受化疗6个周期的FOLFOX6辅助化疗，DFS 1年后出现双肺转移。 一线治疗方案为XELIRI+贝伐珠单抗后以卡培他滨+贝伐珠单抗维持治疗；二线治疗为呋喹替尼单药治疗；三线治疗方案为呋喹替尼联合雷替曲塞化疗，最佳疗效为缩小SD；三线治疗方案为伊立替康+西妥昔治疗；五线在呋喹替尼基础上加用信迪利单抗，疗效评估SD。2021年12月患者因停药病情进展，并于2022年2月死亡，总生存超过7年。

　　天津市人民医院肿瘤科兼放疗科王辉教授指出这个病例一大亮点——患者在出现肺转移后并未立刻进行处理，而是观察了1年，这也提出了对单纯肺转移患者，我们应如何平衡治疗效果和生存质量的问题。后续治疗中呋喹替尼为患者带来了一定的获益，达到了一年多的生存。中国医学科学院北京协和医院王湘教授针对可否及何时能进行化疗药物再挑战的问题，提出要综合衡量停药后肿瘤负荷的增长、患者体力状态以及前线使用化疗药的效果。中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科的张筱倩教授则从精准治疗的角度，提出对条件允许的患者对肺转移灶进行相关的基因及分子标志物的检查，能更好地制定更为个性化的治疗方案。

　　参考文献：

　　[1]王露尧,张鹭鹭.中国结直肠癌发病和死亡情况及防控策略[J].解放军医院管理杂志,2021,28(12):1195-1197

　　[2]马铭骏,李延青.探索中国结直肠癌筛查新模式[J].中国医刊,2021,56(12):1281-1284