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指南巡讲|“CACA指南中国行”甲状腺癌系列巡讲——昆明站
2022-05-18 05:18  稿源:甲状腺癌专业委员会

  摘要

  在中国抗癌协会、云南省抗癌协会、云南省医学会、云南省医师协会的大力支持下由昆明医科大学第一附属医院主办,甲状腺疾病诊治中心承办的“第八届甲状腺外科昆明论坛、中国肿瘤学大会甲状腺癌专业委员会分会场、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会CACA指南中国行巡讲——昆明站”暨云南省抗癌协会甲状腺癌专业委员会、云南省医学会甲状腺外科学分会、云南省医师协会甲状腺医师分会年会【2022-04-01-164(国)】如期于2022年5月13-14日在昆明成功举办。

  80余位专家齐聚“云端”,以整合医学为理念,对中国抗癌协会发布的CACA甲状腺癌指南进行精读巡讲,向全国从事甲状腺肿瘤诊治相关专业的业内同行和广大患者传递了甲状腺癌的“防-筛-诊-治-康”全程管理的权威声音,有助于推动我国甲状腺癌整合诊治理念迈向“国标”化的新时代。

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  青年医师手术视频分享与点评环节

  会议于5月13日下午13:00拉开序幕,首先是青年医师手术视频分享与点评环节。

  •   德宏州人民医院普外科韩俊副主任医师分享了《全乳晕入路腔镜下左侧甲状腺癌根治术》

  •   昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心詹想想主治医师、昆明医科大学第二附属医院甲乳外科李思齐副主任医师都分享了《经口腔前庭腔镜下右侧甲状腺癌根治术》

  •   昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心赵淑艳主治医师、曲靖市第一人民医院甲乳外科曹峻副主任医师、云南省第一人民医院乳腺甲状腺外科陈昕主治医师分别分享了《经腋窝入路腔镜下甲状腺癌根治术》

  •   昆明医科大学第三附属医院王虎主任医师分享了《改良MIccoli术式甲状腺切除术》

  •   联勤保障部队第九二0医院的姜吉主治医师和红河州第三人民医院的李凌主治医师分别分享了开放《右侧甲状腺癌根治术》。

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  视频分享环节邀请到了四川大学华西医院的李志辉教授、魏涛教授、四川省肿瘤医院的李超教授、浙江省人民医院的郑传明教授和湖南省肿瘤医院的彭小伟教授等5位教授对分享的9个视频从手术适应症选择、操作的规范性、治疗的彻底性和视频制作的质量等方面进行了点评和指导,对青年医师开展规范的腔镜甲状腺手术、改良MIccoli手术和传统开放手术起到了重要的作用。

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  刁畅教授主持、视频分享医师与点评专家合影(部分)

  护理论坛环节

  随后的护理论坛环节邀请了9位国内甲状腺外科专业的护理专家进行授课,紧跟现代护理发展趋势,对甲状腺癌患者的护理提供全面支持,对全新的甲状腺癌护理理念进行传播,有助于提高甲状腺癌患者的护理质量。

  1.《循证护理实践》——赵静副主任护师

  天津医科大学肿瘤医院护理部副主任赵静副主任护师详细介绍了“循证医学”的背景,“循证实践”和“循证护理”的概念,步骤以及四种循证实践模式。明确了循证护理概念的三个重要内容,分别是审慎地筛选文献、针对某一问题明确地提出推荐意见、以及明智地作出临床决策。

  赵静老师还分享了临床循证转化的案例,从多个层面对案例的应用效果进行评价,给护理同仁们未来的循证转化工作树立了方向标。也对中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会护理学组发布的《甲状腺癌加速康复外科围手术期护理专家共识》进行了评价,强调其也是严格基于循证转化形成的证据,对如何将这些证据运用到循证护理实践并在各甲状腺肿瘤治疗中心开展进行了说明。

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  2.《分化型甲状腺癌患者出院后生命质量的纵向研究》——王欣护士长

  天津医科大学肿瘤医院甲状腺外科王欣护士长对《分化型甲状腺癌患者出院后生命质量的纵向研究》进行授课。甲状腺癌快速上升的发病率,分化型甲状腺癌(DTC)的大比例确诊,以及患者面临长期的药物治疗,DTC患者术后的生命质量管理极为重要。

  王欣护士长从国内外研究背景及现状阐述了研究的意义,详细的讲述了研究的方法,介绍了研究使用的各个问卷量表,对收集的甲状腺癌患者术后6个月内及以上的患者数据统计分析,结果显示DTC术后6个月内总体健康状况呈逐步上升趋势,同时也指出在以后的随访工作中,医护人员应关注患者心理痛苦,减轻患者心理负担,从而提高患者的生命质量。

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  3.《甲状腺围手术期的快速康复护理》——段其竹、薛媚护士长

  来自贵州省第二人民医院的段其竹护士长和云南省红河州第三人民医院的薛媚护士长对“快速康复护理”的热门话题,分别进行了《加速康复外科在甲状腺围手术期护理的应用》和《甲状腺手术患者快速康复护理体会》的专题报告。

  两位专家从加速康复外科的概述出发,带领在线的护理同仁们进行了一次全面的临床护理之旅,对患者围手术期多方位的管理增加了循证支持,可以有效减少患者在围手术期可能出现的护理问题,也对甲状腺癌新兴的护理理念树立了标准。

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  4.《晚期甲状腺癌侵犯气管局部切除术配合》——李文丽护士长

  手术治疗是甲状腺癌的重要治疗方式,手术室护士的配合对患者在手术期间的治疗也起到至关重要的重要。贵州省第二人民医院的手术室李文丽护士长分享了1例晚期甲状腺癌侵犯气管局部切除术配合的案例。

  从术前准备,术前访视的每个步骤跟护理同仁们进行交流,分别明确了工作中巡回护士和器械护士的工作重点,对术中器械护士与外科医生及麻醉医生的配合以及对各类器械的准确使用做了说明。该病例的分享对手术室护理工作与甲状腺癌手术治疗的契合起了推动作用。

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  5.《甲状腺术后个案护理》——邢加丽护士长

  术后护理更是甲状腺癌治疗中护理工作的重中之重,云南省保山市人民医院普通外科邢加丽护士长也分享了在她们中心开展的甲状腺癌术后护理的特殊病例,针对患者制定了护理计划和方案,突出了术后护理的个体化。

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  6.《云南省甲状腺癌术后患者健康相关生活质量和疾病特异性症状的相关性研究》—— 范蕊护师

  昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心范蕊护师分享了《云南省甲状腺癌术后患者健康相关生活质量与疾病特异性的相关性研究》的结果。

  报告界定了研究中两个变量的概念,强调了该研究挖掘的重要意义,对收集数据后的描述分析进行概述。研究结果不仅提示了医护人员在随访工作中需要加强甲状腺癌术后患者常见的疾病特异性症状的评估和管理,也对未来的护理研究提供了数据支持,对护生的临床实践教育也增加了新的专业知识点。多方面的进步为提高甲状腺癌患者术后生活质量奠定了扎实基础。

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  7.《基于问题导向的多模式健康教育在甲状腺癌术后患者管理中的应用效果》—— 杨慧护士长

  昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心呈贡院区杨慧护士长分享了《基于问题导向的多模式健康教育在甲状腺癌术后患者管理中的应用效果》。

  杨慧护士长对甲状腺癌术后健康知识的认知和需求进行分析,将新型理念和模式与健康教育宣讲相融合,强调了甲状腺癌术后患者有效的健康教育是降低患者复发率和提高患者生存率的关键,也是改善患者认知行为,提高依从性的重要途径。

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  开幕式环节

  2022年5月14日08:30,第八届甲状腺外科昆明论坛,中国肿瘤学大会甲状腺癌专业委员会分会场、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会CACA指南中国巡讲——昆明站学术大会隆重开幕,由中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会第三届主任委员、昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心主任程若川教授主持开幕式,介绍了会议的背景,程若川教授依次介绍了大会的特邀嘉宾,对线上参与大会的嘉宾和代表表示热烈的欢迎和衷心的感谢,并宣布大会开幕!

  开幕式上中华医学会肿瘤学分会甲状腺癌专业委员会主任委员、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会候任主任委员高明教授;中国医师协会外科分会甲状腺外科医师委员会主任委员、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会主任委员田文教授;国家癌症中心甲状腺癌质控专委会主任委员、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会前任主任委员葛明华教授分别为大会致辞。首先对会议在线上顺利召开表示衷心的祝贺!在过去的十年里,在程若川教授带领下云南省甲状腺外科事业取得的辉煌成就,在全国有较好的影响力。

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  同时此次年会是对中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会CACA指南进行巡讲,以“甲状腺癌整合诊治(MDT to HIM)”就甲状腺癌全程管理中的热点问题,聚焦“指南(规范性)-前沿(创新性)-展望(前瞻性)”的核心学术观点开展系统、精彩的专题讲座,从而进一步提升我国规范化的甲状腺癌诊疗水平。开幕式结束,出席线上会议的所有参会嘉宾和代表合影留念。

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  开幕式合影(部分上线嘉宾)

  本次盛会邀请了36位国内甲状腺领域的权威专家、青年医师线上作专题报告和学术讨论。此次大会的学术报告内容丰富、形式多样,进行了全程直播,累计在线观看人数达8114人。本次大会内容如下:

  一、专题讲座

  1. 《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌整合诊治前沿》——葛明华教授

  浙江省人民医院院长、国家癌症中心甲状腺癌质控专委会主任委员、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会前任主任委员葛明华教授首先介绍了我国甲状腺癌发病率、死亡率、生存率现状及CACA指南制定的背景和特色。

  在预防、筛查与诊断篇对甲状腺癌危险因素、临床表现、影像诊断、实验室诊断、病理诊断进行了详细阐述。在外科与整合治疗篇对DTC外科治疗手术方式及手术适应症进行解读,对于原发病灶切除旨在平衡全切的利与弊,注重功能保护。对于cN0低危甲状腺乳头状癌(PTC),应综合考虑肿瘤因素和功能保护等决定是否行中央区淋巴结清扫。

  手术是目前唯一可以治愈甲状腺髓样癌(MTC)的方法,对仅有局部区域残留或复发,且可手术切除的MTC应争取二次手术。对于甲状腺未分化癌(ATC)应快速准确评估肿瘤分期及气道情况,进行整合诊治。

  外科治疗篇还强调了术中喉返、喉上神经及甲状旁腺的保护策略。对于持续/复发/远处转移的DTC,手术仍是首选方案。指南不推荐将热消融技术作为PTMC的常规治疗手段。对于部分低危PTMC及晚期DTC病灶长期稳定无进展的患者可采取主动监测(AS)方案。对于高危、难治性甲状腺癌10年生存率下降至50%,可出现放射性碘治疗抵抗及肿瘤失分化,需要进行整合治疗,CACA指南集合了靶向治疗、化疗、免疫治疗、放疗、中医治疗、康复的全方位治疗模式。

  靶向治疗可延长进展性局部晚期或转移性RAIR-DTC、MTC等患者的PFS。对于无治疗手段或不能参加临床研究的转移性ATC可考虑进行化疗及免疫治疗。放射治疗主要针对无法手术切除的甲状腺癌局部病灶、远处转移(骨、脑、肺)病灶和ATC患者。

  中医治疗对甲状腺癌治疗的相关并发症和副作用的治疗和管理有一定价值,也强调了中医治疗的辩证论治原则。

  随访与康复篇指出随访DTC患者血清Tg、TgAb变化趋势、MTC患者Ctn和CEA变化趋势是判断肿瘤残留或复发的重要手段。影像学随访包括颈部超声、CT、MRI、18F-FDG PET、RAI全身显像,应合理使用,避免过度医疗。DTC随访采用实时、动态的风险分层体系进行疗效反应评估,及时调整随访及治疗策略。治疗后康复指患者生理、心理的双重康复,最终达到回归社会,恢复正常工作和生活的目标。

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  2. 《甲状腺癌的术后管理》——田文教授

  中国人民解放军总医院普外医学部甲状腺疝外科主任、中国医师协会外科分会甲状腺外科医师委员会主任委员、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会主任委员田文教授指出我国甲状腺癌术后复发率在5%-40%,生存率仍有进步的空间。

  术后规范化的治疗与随访是降低复发率和提高生存率的关键。2/3以上的甲状腺癌术后复发或转移发生在术后10年内,术后近期管理、术后治疗和随访期管理显得尤为重要。术后近期管理包括一般管理、并发症处理、规范的病理学报告、TNM分期,初始治疗后的TNM分期;术后治疗包括补充根治手术、TSH抑制治疗、131I治疗,对部分患者还可以考虑外照射治疗或靶向治疗。

  术后随访管理是基于DTC的复发风险是动态可变的,应根据随访过程中获得的最新数据实时修订患者的复发危险分层,并调整长期TSH抑制治疗目标。随访过程中Tg和TgAb是必查的项目,首选超声对甲状腺床、中央区和颈侧区淋巴结进行评估,选择性应用CT、MRI、Dx-WBS和PET-CT等影像学手段。证实或怀疑疑复发或转移,首选手术治疗,对有手术禁忌症或拒绝手术的患者,可选择131I治疗、微创治疗、外照射治疗或靶向治疗。

  随着近年来对各种类型甲状腺癌的不断探索,诊断及治疗方案的不断完善,未来对于混合性甲状腺癌患者会有精准的诊治方案并获得更好的临床疗效。

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  3.《CACA甲状腺癌诊治解读-核医学及碘难治性甲状腺癌诊治部分》——林岩松教授

  北京协和医院核医学科主任、中国临床肿瘤学会(CSCO)核医学专委会主任委员林岩松教授指出131I是DTC诊疗一体化的手段,ATC及MTC无法采用131I治疗。基于DTC死亡风险、复发风险、动态风险三重风险分层评估制定131I治疗策略。

  治疗前评估应以患者获益为目的,权衡利弊的医患共同决策过程,达到见我所治,治我所见。通过整合三重风险分层,基于实时动态评估的决策体系评估残甲及有无摄碘转移灶,及时修正复发风险分层,避免治疗过度和治疗不足。治疗前准备包括血清学、影像学的实时监测,明确治疗目的,动态评价及预估疗效,为后续131I决策提供依据。清甲治疗利于随诊或TSH抑制治疗、辅助治疗旨在降低复发风险、清灶治疗降低复发及死亡风险。运用多学科整合(HIM)疗效评估及实时摄碘特征来决策再次131I治疗。

  林岩松教授也详细阐述了RAIR-DTC的概念,并指出应根据HIM意见,结合患者病情及意愿,平衡利弊后启动靶向治疗。靶向治疗过程中应密切监测接受TKI治疗的患者不良反应发生情况,按照分级原则进行不良反应管理。最后对未来DTC及RAIR-DTC的研究方向进行了展望。

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  4. 《甲状腺乳头状癌外科治疗之思考》——秦建武教授

  河南省肿瘤医院甲状腺头颈外科主任、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会副主任委员秦建武教授指出国内外针对DTC发布了很多的指南,对各指南关于DTC的治疗目标进行了详细描述,其推荐条款是基于当前的数据来确定,随着新的数据的不断出现,指南也在逐步更新。我们需要思考问题包括:

  ①原发病灶切除范围:目前大部分pT1aN0M0患者行腺叶及峡部切除,术后进行TSH“相对抑制”或不抑制治疗。是否能对极低危的患者,考虑尝试保留甲状腺峡部,更大可能的保留患者甲状腺功能,避免服用L-T4。

  ②中央区淋巴结清扫:我国指南建议DTC患者术中在有效保留甲状旁腺及喉返神经情况下,行病灶同侧中央区淋巴结清扫。

  秦建武教授认为对于CN0患者一律做或不做预防性VI区淋巴结清扫都不够严谨。国内、外有大量的资料描述VI区转移的高危因素,主要包括:肿瘤直径、位置、包膜侵犯、性别、年龄等。随着分子病理的不断发展,不断的为临床诊疗提供新的依据,今后是否可以考虑根据这些临床、病理依据,将CN0潜在转移风险进行分层,以提高精准治疗水平。

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  5. 《生物信息分析在甲状腺肿瘤研究中的应用——甲状腺癌预后的独立高表达指标的探讨研究》——赵代伟教授

  贵州省第二人民医院党委书记、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会副主任委员赵代伟教授指出,利用生物信息数据库的相关基因测序数据库的测序数据,结合患者的临床信息进行分析,试图发现相关基因测序数据与甲状腺癌患者的预后具有相关性,是目前肿瘤发生发展的研究热点。

  通过生物信息数据库数据库对相关基因测序数据进行靶基因预测和功能富集分析,可发现相关基因测序数据的靶基因主要参与表达及其对肿瘤细胞增殖、迁移能力等生物学过程。进一步了解甲状腺癌的发病机制、治疗的潜在生物学标志物及靶点等特性。

  赵代伟教授以SEZ6L2(癫痫发作相关基因6同源物2)在PTC中的表达及其对肿瘤细胞增殖、迁移能力的相关研究为例,通过生物信息库抽取大量数据,对甲状腺癌患者相关基因数据进行分析,在研究中首次发现SEZ6L2在PTC中过度表达,提示SEZ6L2在PTC中发挥着癌基因的作用,并可能是PTC治疗的潜在靶点。

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  6. 《甲状腺癌消融治疗》——杨安奎教授

  中山大学肿瘤防治中心头颈外科主任、中国抗癌协会甲状腺癌专委会副主任委员杨安奎教授介绍了热消融的原理、病理生理改变、热消融分类及甲状腺癌热消融的治疗发展史。目前甲状腺癌热消融治疗因缺乏循证医学依据,是否可行仍存在争议。

  杨安奎教授指出2018版《热消融专家共识》明确提出了甲状腺良性结节、甲状腺微小乳头状癌、颈部转移性淋巴结热消融的适应症。然后用4个实验研究对比了常规甲状腺手术和射频消融的有效性、安全性,认为热消融技术治疗甲状腺癌只是少数单位的初步尝试,研究者要有面对各种争议的思想准备。甲状腺热消融治疗目前还存在很多问题,包括适应症及禁忌症的选择、具体操作流程及参数、热消融治疗后并发症的处理、热消融治疗后复发的处理等方面。建议后续开展相关临床研究,最终规范甲状腺癌热消融的治疗,使患者获益。

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  7.《开放或腔镜?甲状腺个体化手术的思考》——王宇教授

  复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会副主任委员王宇教授指出甲状腺外科手术方式具有多样性,外科医生应该完成技术储备,分析每一种技术的局限性和适应症,选择适宜技术。

  王宇教授介绍了复旦肿瘤医院头颈外科甲状腺癌治疗相关的外科技术储备,建立了达芬奇机器人手术为核心的头颈部肿瘤个体化微创手术体系,完善、规范了传统手术+微创手术的个体化手术体系,同时介绍了国内腔镜手术开展情况及手术目标。例举了经全乳晕入路、经胸乳入路、经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌术后播散的病例,分析了颈部入路与颈外入路的优势和缺陷,并阐述了腔镜手术适应症与禁忌症。介绍了机器人手术的优势及不足,分享了经腋窝入路的机器人甲状腺手术操作流程。总结了腔镜甲状腺手术的应用要点:需要严格把控适应症,在充分评估基础上按主要共识个体化选择;由经验丰富的外科医生来完成,优先考虑原则依次应为安全有效、美容;如需拓展适应症需在有丰富经验中心在符合伦理的前提下推进;与开放手术相比较,仍需长期随访数据提供安全性、有效性的循证医学证据。

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  8.《能量平台在甲状腺外科应用的现状、发展与未来》——姜可伟教授

  北京大学人民医院胃肠外科副主任、国家卫生健康委能力建设和继续教育外科学专家委员会甲状腺外科专委会主任委员姜可伟教授指出,能量外科器械已广泛应用于甲状腺及甲状旁腺手术。能量器械在甲状腺手术中的相关应用研究包括了有效性、安全性及作用机制三个方面。

  通过引用文献说明相较于传统手术,在甲状腺手术中能量器械的使用安全有效,可缩短30min的手术时间。能量器械对喉返神经的影响与操作距离神经的距离有关,距神经5mm电凝周围组织,喉返神经超微结构无影响;距神经3mm电凝周围组织,喉返神经超微结构开始出现改变;距神经1mm电凝周围组织,喉返神经超微结构出现严重损伤,出现不可逆改变。TB的超声加双极技术具有最快的解剖速度和更好的密封效果,然而,临床使用中应考虑其热损伤。

  通过文献计量学手段统计能量器械研究现状及发展趋势、重点研究领域、研究内容的迭代、学术流派与合作关系、未来热点研究方向,共纳入与能量器械相关的217篇文献,从中聚类出6个亚专业方向,进一步说明能量平台是甲状腺及甲状旁腺手术中不可或缺的部分。如何让患者在能量平台应用中获益及功能保护的相结合仍是今后的研究热点及焦点。

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  9. 《CACA指南——内分泌部分解读》——关海霞教授

  广东省人民医院大内科副主任兼内分泌科副主任、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会常委、青委会副主任委员关海霞教授指出,CACA指南首次对甲状腺癌的内分泌治疗进行了全面指导,不仅包括DTC术后TSH抑制治疗及MTC、ATC的术后甲状腺激素替代治疗,还包括术后甲状旁腺功能减退的治疗。

  关海霞教授用一个典型病例引入,说明分DTC术后TSH抑制治疗,有利于减少肿瘤复发;应基于肿瘤复发风险、TSH抑制治疗副作用风险和疗效反应分层,设立个体化的TSH抑制目标。详细阐述了初始期、随访期TSH抑制治疗目标,特别提出初始复发风险低危且治疗反应良好的DTC,可将TSH“相对抑制”至正常低值(<2.0 mU/L),5-10年后转为甲状腺激素替代治疗。

  CACA指南明确推荐TSH抑制治疗首选左甲状腺素钠,并提出TSH抑制治疗期间的起始剂量和随访流程、副作用的管理;同时阐述育龄期女性和产后TSH抑制治疗的注意事项。术后甲状旁腺功能减退是甲状旁腺减退的最常见原因,防远重于治!明确了甲状腺术后“一过性”和“永久性”甲旁减的概念。CACA指南还指出永久性甲旁减治疗的主要目标是将血清钙维持在不出现症状性低钙血症,同时避免并发症。长期治疗主要是口服钙剂和活性维生素D或其类似物。

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  10. 《分化型甲状腺癌侧颈区淋巴结转移的诊断与处理》——郑向前教授

  天津医科大学肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科主任、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会常委兼秘书长郑向前教授介绍了DTC患者颈侧区淋巴结转移特点及危险因素。

  DTC患者颈侧区淋巴结转移的诊断包括:触诊、颈部超声、超声引导下细针穿刺活检、穿刺洗脱液甲状腺球蛋白(FNA-Tg)水平及其他影像学检查(CT、MR、PET-CT)。指南推荐对活检证实侧颈转移的DTC患者需进行治疗性颈侧区淋巴结清扫,最小清扫范围为II、III、IV区淋巴结。颈清扫术需强调根治性及个体化相结合,充分考虑肿瘤生物学特性、淋巴结转移规律、不同年龄区间及解剖特点等因素;同时提升手术技巧,合理运用能量平台,规避严重并发症。

  郑向前教授认为未来需继续牢记根治的理念,不应强调功能和微创而牺牲根治;颈清扫术作为头颈外科的基础术式,强调外科基本功和技巧;新型技术、设备的引进将整体推动和提升功能保护;腔镜技术等微创美容术式在一定程度应用推广;MDT强化转移灶术前评估和术后治疗,但外科治疗仍然是主体;最大限度的功能保护,提升生存质量和治愈率仍是DTC治疗不变的主题。

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  11. 《甲状腺髓样癌的规范化治疗》——陈晓红教授

  首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科副主任陈晓红教授介绍了MTC的流行病学、人群筛查、RET基因检测指征、临床表现和体征、影像学检查、实验室检查、细胞病理诊断。

  术前RET基因筛查和遗传咨询有助于MTC的临床评估和风险分层。MTC的治疗目标是改善OS,对早期患者偏重提高治愈率、降低复发和转移风险。对晚期患者需整合评估现有治疗手段与患者获益,合理选择治疗方案以提高生存率。

  陈晓红教授详细阐述了散发性、家族性MTC的手术范围(甲状腺切除、淋巴结清扫)及术中甲状腺的保护、术后甲状旁腺功能减退症的处理;对于不便进行其他姑息治疗的患者,可以使用化疗;对于不伴有上皮细胞来源的DTC的MTC患者,不推荐131I治疗;对于局部复发、气道阻塞风险较高,可进行外放疗;对RET融合突变及点突变的患者,可行靶向治疗。陈晓红教授最后阐述了MTC的术后评估、随访监测流程,同时提出了目前面临的问题及解决的对策。

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  卫星会环节

  •   昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心主任程若川教授作了《纳米炭在甲状腺外科的应用现状及思考》专题报告。

  程若川教授指出术后永久性甲旁减是困扰外科的永恒的话题,术前定位及血供保护仍是难题与挑战。手术中在甲状腺实质内注射纳米炭混悬液进行“负显影”,帮助外科医生快速辨认出甲状旁腺。甲状旁腺保护的关键在于对解剖特点的熟悉及术中的精准解剖。甲状旁腺功能的保护是一个系统工程,涉及术前、术中及术后三个环节。

  程若川教授认为甲状腺术中应用纳米炭促进肿瘤根治手术的规范化与标准化;有利于术中甲状旁腺的分辨与原位保留;促进年轻医生的技术进步,缩短培养曲线;有利于临床与病理科医生在根治术后淋巴结计数方面的标准化。纳米炭上市十五载,守护了更多甲状腺患者。

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  •   华中科技大学附属协和医院外科教研室主任、乳甲外科主任黄韬教授作了《言之有据——DTCC研究结果VS国外数据》的专题报告。

  黄韬教授指出DTCC研究是中国首项针对中高危DTC进行的大样本真实世界研究,全面“摸底”了我国中高危DTC初始治疗现状,结果已在BMC Endocrine Disorders正式发表。研究结果表明我国术前超声符合率有待提高,FNA检查实际开展并不广泛;外科手术术式正趋于规范化和标准化;TSH抑制治疗达标率不理想,达标所需时间较长。深入开展临床研究,积累并用中国数据来指导中国甲状腺癌病人的治疗和管理,或许是使中国甲状腺癌治疗效果赶超欧美的必由之路。

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  •   昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心刁畅教授作了《神经监测在甲状腺手术中的应用》的专题报告。

  介绍了神经监测仪的原理,标准化操作流程;解读了在排除机械故障和麻醉因素后肌电信号减弱及丢失的原因;强调了IONM临床应用的适应症。刁畅教授认为IONM可精确定位喉返神经,鉴别非功能性分支;协助术者判断神经功能完整性,有利于制定喉返神经浸润的处理手术策略;确定神经“损伤点”、预测喉返神经损伤严重程度,分析损伤机制,改进术者不良的操作习惯。

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  病例讨论环节

  河南省肿瘤医院头颈外科主任秦建武教授主持了《甲状腺癌多基因检测报告解读》的病例讨论,由昆明医科大学第一附属医院甲状腺外科副主任钱军教授引导发言并介绍病例情况。讨论复发性RAIR-DTC该如何治疗?该患者的RAI治疗是否有效,第二次RAI是否必要?临床上如何解读NGS测序结果,包括突变丰度、突变有无?

  参与讨论的侯鹏教授、关海霞教授、徐玉善教授、杨哲教授、刁畅教授和苏艳军副教授5位嘉宾围绕病例展开了激烈讨论,各抒己见,最后由秦建武教授进行总结。

  秦建武教授指出应首先进行病理会诊明确甲状腺癌的病理亚型、肺部结节是否为转移性病灶,完善PET-CT。结合患者病情,可考虑行“左颈侧方功能性清扫+右颈侧方补充性清扫”;辅以TSH抑制治疗,TSH抑制治疗目标控制在0.01mU/L以下,随访过程中要考虑TgAb水平对Tg的干扰;根据基因检测结果明确是否需要进行靶向治疗。患者第一次131I治疗有效,第二次131I治疗也具有一定理据,第三次131I治疗没有必要。患者前后三次进行基因检测结果不一致,考虑可能与肿瘤的异质性及病理分型相关,分化类型差的肿瘤BRAFV600E突变频率低于经典型PTC,并与检测公司突变丰度值设置的高低相关。针对这类复发性RAIR-DTC患者,手术治疗仍是主要手段,术后辅以内分泌治疗及肿瘤进展时的靶向治疗。多基因检测不是DTC的常规评估手段,应个体化应用,同时应审慎判读NGS结果。

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  青年论坛环节

  1. 《DNA去甲基化酶TET1与甲状腺疾病》——侯鹏教授

  西安交通大学第一附属医院内分泌代谢科副主任侯鹏教授主要介绍了TET1基因在甲状腺癌中的作用及机制。指出TET1基因既可发挥抑癌作用,也可发挥促癌作用。TET1在不同肿瘤中的表达存在差异,但在甲状腺癌中的表达下调,其高表达与肿瘤患者的不良预后密切相关。在细胞水平中发现过表达TET1可抑制甲状腺癌细胞的增殖及迁移,同时还发现敲除TET1基因也可促进甲状腺癌细胞的增殖及迁移;在转基因小鼠中的实验也发现敲除TET1基因可抑制肿瘤生长,从而延长小鼠的生存期。

  另一个实验研究发现缺氧状态下可开启TET1的促癌作用,且这一作用依赖于HIF1a。研究还发现敲除TET1可使部分小鼠重新获得生殖能力,还可恢复小鼠的甲状腺功能。在甲亢患者中发现TET1表达下调,构建了甲状腺特异性敲除TET1小鼠模型研究,发现TET1可加速甲状腺癌进展的信号通路,TET1丢失可能导致甲亢的发生。

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  2.《甲状腺基因检测的临床应用和进展》——朱晓丽教授

  复旦大学附属肿瘤医院病理科分子病理专科朱晓丽教授从甲状腺肿瘤基因检测对精准诊断、精准治疗的临床应用价值、检测时机及方法三个方面进行详细阐述。

  基因检测可以评估甲状腺结节的良恶性,在治疗前辅助明确诊断;辅助评估预后,制定个性化的临床治疗管理方案;提示MTC遗传风险,协助临床进行患者管理;评估 DTC对放射性碘敏感性,指导治疗的选择;筛选合适的靶向药物。FNA细胞学不确定的甲状腺结节,DTC术前评估手术或术后评估131I治疗方案、所有的MTC患者、晚期/转移或不可切除的甲状腺癌患者均需要进行基因检测,常用方法是RT-PCR和NGS,研究者可根据实际情况进行灵活选择。

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  3.《环杓关节脱位与喉返神经损伤》——张帆教授

  中国科学院大学重庆医院(重庆市人民医院)乳腺甲状腺外科主任张帆教授指出,甲状腺术后喉返神经损伤与全麻术后罕见的环杓关节脱位具有相似的临床症状,均可引起甲状腺术后声音嘶哑、饮水呛咳等症状,及时鉴别及处理显得十分重要。

  张帆教授详细阐述了环杓关节解剖、脱位类型及脱位原因,提出环杓关节脱位可通过电子喉镜、彩超动态评估、动态喉镜、喉肌电图、薄层CT等重要辅助检查与喉返神经损伤相鉴别。环杓关节脱位首选闭合性复位术(环杓软骨拨动法)进行治疗。

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  4.《无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术顺利开展技术解析》——石臣磊教授

  哈尔滨医科大学附属第二医院石臣磊教授阐述了无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术技术顺利开展的关键步骤,包括:规范化的培训,让标准化的手术操作贯穿职业始终;合理的适应症筛选,给患者最佳的方案而不是勉强地选择;娴熟的手术操作,实现治病-功能保护-美容的内外兼修;积极的积累并发症防治经验,从容应对;长效的术后管理,用数据来增强技术开展的信心。要坚定不移的把腔镜甲状腺手术开展下去,时代的产物利大于弊;技术开展过程中验证与创新同步;站在前人的启膀上少走弯路,尽量规避并发症;沉着应对陌生的突发事件发生,总结经验教训;将临床工作转化到科研,完成量变到质变的过程。

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  5.《甲状腺癌去分化的整合分析研究》——魏涛教授

  四川大学华西医院甲状腺外科副主任魏涛教授对ATC的流行病学、临床表现、肿瘤起源进行了详细阐述,并介绍了分化甲状腺癌和去分化甲状腺癌基因组特点。

  提出分化型PTC失分化变成ATC的设想,收集3个ATC病例使用单细胞测序技术来验证,后通过拟时序分析、CNA分析、转录因子分析,发现CEBPB只在aPTC中有较高活性,提示其可能在ATC进展的早期有一定的潜在功能作用,转录因子 CRE83L1从aPTC到ATC细胞表达水平逐渐升高,提示该基因可能会促进ATC的肿瘤进展。在同时含有ATC和PTC成分的ATC患者中发现,ATC细胞部分有CREB3L1的高表达,PTC部分则有相对较弱的表达,后进一步进行潜在靶向基因分析、潜在靶向通路分析、转录组数据验证、TCGA数据库验证分析,认为CREB3L1的扩增/高表达是甲状腺癌PTC向ATC去分化过程中的关键事件,并能预测PTC的复发风险和预后。

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  6.《不同术式对中低危分化型甲状腺癌生活质量的影响》——李杰教授

  中山大学附属第一医院血管甲状腺乳腺中心专科副主任李杰教授通过前瞻性队列研究,关注中低危DTC患者不同术式后生活质量的改变,比较甲状腺全切术与腺叶切除术对其生活质量的影响,为中低危DTC,尤其是1-4cm中低危DTC术式的选择提供循证医学依据。

  甲状腺手术决策时可不考虑生活质量的长期影响;如果考虑短期内生活质量,甲状腺腺叶切除术不失为更优的选择。此项研究具有前瞻性、大样本、术后随访成功率高特点,首次将生活质量和TSH、并发症联系起来,但为单中心研究、随访时间相对较短、未纳入正常人群进行对照、对生存质量的影响缺乏完善的量表;同时也期待长期随访的结果。

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  7.《再谈甲状腺癌的规范化诊治》——朱一鸣教授

  河北中国医学科学院肿瘤医院头颈外科副主任朱一鸣教授首先概述了甲状腺癌规范化诊治的意义及内涵,包括病情评估、治疗模式选择、复发风险分层、双风险评估等。常见的不规范诊疗包括:

  ①转移淋巴结残留,主要原因为病情评估不到位、手术范围不到位。要考虑手术介入时机、病理特点,再次手术前充分评估、标记。

  ②射频消融,有一席之地,但远期疗效待观察、规范化应用不甚理想,故不宜过快推广、向基层推广。

  ③靶向药物应用也存在不规范,主要原因为非专科医生,患者优先选择“创伤小”的疗法。对于作为新辅助使用,目的是转化为手术可切除;经过MDT讨论无其他有效治疗手段,且病情进展较迅速的患者可以进行靶向治疗。

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  8.《RET基因检测的临床应用》——罗定远教授

  中山大学孙逸仙纪念医院副主任医师罗定远教授通过甲状腺肿瘤的病理分型引入,指出RET基因点突变、RET基因重排/融合是甲状腺肿瘤的驱动因素。

  在甲状腺癌的临床诊疗中,RET基因检测显得非常重要:RET变异检测有助于评估甲状腺肿瘤的精准分型、恶性程度评估和靶向治疗,以及遗传性肿瘤的管理。对伴有遗传学MTC背景的人群常规推荐RET基因检测;对所有MTC患者,强烈推荐行RET基因点突变检测;对所有晚期、转移性或手术不可切除甲状腺癌患者,强烈推荐RET基因重排/融合检测(DTC)、RET基因点突变检测(MTC)以指导靶向治疗。甲状腺肿瘤精准、微创理念是现在及将来个体化诊治的大趋势。

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  9.《Tg在DTC中应用的挑战:TgAb干扰》——苏艳军教授

  昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心苏艳军副教授首先概述了TgAb的特点、TgAb在DTC中的应用现状。指出DTC治疗后TgAb的变化趋势与疾病状态、手术和RAI密切相关,TgAb(+)患者动态监测术后的TgAb变化趋势,有助于疗效的判断。血清Tg的检测的方法包括了放射免疫分析法和免疫分析法。

  而TgAb会干扰血清Tg的检测,双重策略法测定血清Tg可减少TgAb干扰对临床决策的影响;同时相关研究表明FNA-TgAb与FNA-Tg可能相互干扰。在真实世界中TgAb检测方法多样,结果差异较大,使得同一患者的检测指标无法进行直接比较,因此建议对同一患者、在同一医院的同一实验室、采用同一种检测方法测定TgAb、同一份血清标本、同时测定Tg和TgAb并留血清备份,当更换Tg或TgAb检测方法时,可使用备份血清做基线/平行对照。在未来应考虑TgAb(+)截断值、TgAb干扰截断值及TgAb在DTC危险分层和治疗决策中的应用。

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  大会总结

  2022年5月14日19:45第八届甲状腺外科昆明论坛顺利闭幕。昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心主任程若川教授对大会进行总结。本次会议全部在线上直播,并取得了圆满成功。大会的内容丰富、形式多样,对提升我省甲状腺外科的整体发展具有重要作用。对出席大会并作精彩学术报告、视频分享和点评及主持的各位嘉宾表示衷心感谢!同时感谢昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心会务组对会务工作的精心筹备和组织!

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