论著1

　　Yuya Sato, Junki Mizusawa, Hiroshi Katayama, et al

　　Diagnosis of invasion depth in resectable advanced gastric cancer for neoadjuvant chemotherapy:

   An exploratory analysis of Japan clinical oncology group study: JCOG1302A

　　行新辅助化疗的可切除进展期胃癌浸润深度的诊断：日本临床肿瘤组JCOG1302A实验的探索性分析

　　European Journal of Surgical Oncology

　　日本国家癌症中心JCOG数据中心/运营办公室

　　【摘要】研究背景：新辅助化疗正在越来越多地被用在可切除性进展期胃癌患者的治疗当中。JCOG1302A实验研究cT3-4/N1-3期进展期胃癌的诊断标准，以尽量减少病理分级Ⅰ级患者接受新辅助化疗的风险。在JCOG1302A实验中，通过联合内镜超声与CT，77.2%的cT3-4肿瘤与病理学分级相吻合。然而，内镜超声与其他的诊断方法/模态在此过程中各自扮演的角色并不清楚。因此，本研究致力于探索内镜超声、薄层CT与CT使用发泡剂是否有助于准确诊断进展期胃癌的浸润深度。

　　方法：通过使用JCOG1302A实验的数据，我们比较了传统与新兴诊断方法之间（包括传统内镜与内镜联合内镜超声之间、1mm与5mmCT之间以及CT使用发泡剂与否）对于pT3-4诊断价值，对比的指标包括阳性预测值（positive predictive value，PPV),、阴性预测值（negative predictive value，NPV)以及kappa指数（kappa index，KI)。

　　结果：通过分析1232名病人的数据，我们发现传统内镜与内镜联合内镜超声的PPV、NPV以及KI分别为79.2%/73.7%，59.2%/58.8%,和0.38/0.39，5mm/1mmCT的PPV、NPV以及KI分别为77.8%/75.5%，62.9%/71.2%和0.38/0.39，CT不使用/使用发泡剂的PPV、NPV以及KI分别为78.6%/75.1%，60.9%/69.7%和0.38/0.40。总的来说，上述比较当中并无明显不同。更具体来说，传统内镜的PPV和KI比内镜联合内镜超声略高。尽管1mmCT与CT使用发泡剂的NPV更高，然而5mmCT与CT不使用发泡剂的PPV更高。

　　结论：新兴的诊断方法（例如内镜超声、1mmCT或者CT使用发泡剂）可能不会提升可切除性进展期胃癌浸润深度的诊断准确性。

　　简评

　　进展期胃癌的五年生存率大约只有25%，而新辅助化疗成为提高进展期胃癌R0切除率及长期生存获益的重要治疗手段。胃癌第八版AJCC指南在原来病理分期的基础上，新增了临床分期（cTNM）以及新辅助治疗后病理分期（ypTNM），强调了新辅助化疗的重要性。对胃癌进行准确的临床分期是实行新辅助化疗的前提。研究报道，Ⅰ期胃癌患者在未施加围术期化疗的情况下，其治愈率可达到90-95%。因此，准确的临床分期有助于这部分患者避免不必要的新辅助化疗带来的细胞毒性损害。但是新兴的诊断方法对于传统诊断方法是否有增益还有待研究。这篇文章由此给出了三组对照，分别使用传统内镜与内镜联合内镜超声、5mmCT与1mm薄层CT及CT使用发泡剂与否对肿瘤浸润深度进行诊断（主要是区分cT1-2与cT3-4）。通过与病理结果进行对比，该研究发现，相较于传统诊断方法，这些新兴的诊断方法并没有带来增益，三组诊断方法之间的表现相当。由于实验设计的关系，该研究存在一定局限，如不能做到对比技术组之间的病人为自身对照，以及内镜联合超声内镜组的病人显著少于传统内镜组，但该研究的目的在于为评估适合新辅助化疗的患者提供有用的技术手段，还是具有一定的临床意义。未来，能够更进一步细化准确诊断肿瘤浸润深度（如cT3与cT4）甚至cN分期及总分期的新兴诊断技术将对临床治疗的指导大有裨益。

　　张欢/上海交通大学医学院附属瑞金医院

　　论著2

　　Dong Zheng, Yi Liu, Jiajin Liu, et al

　　Improving MR sequence of 18F-FDG PET/MR for diagnosing and staging gastric Cancer: a comparison study to18F-FDG

　　改进18F-FDG PET/MR的MR序列对胃癌诊断和分期的价值：与18F-fdgpet/CT的对比研究

　　Cancer Imaging, 2020, 26: 651-657

　　中国人民解放军总院核医学科，北京，中国

　　【摘要】目的：通过优化扫描方案，评价18F-FDG PET/MRI在胃癌患者中的可行性，并与18F-FDG PET/CT图像质量进行比较。

　　方法：对30例胃镜诊断为胃癌的患者，采用单次注射双成像方案，分别进行PET/CT和PET/MR成像。静脉注射18F-FDG（平均249MBq）后，进行PET/CT成像，包括低剂量CT（平均摄取时间47±6min），随后获得PET/MR成像，包括T1WI Dixon序列和两个不同T2加权序列（18f-FDG注射后88±15min）。四组图像（PET/CT的CT、T1W、T2W-HASTE和T2W-BLADE）采用3-4分制进行评价：（1）图像伪影；（2）病变显著性；（3）图像融合质量。评估并比较PET/CT和PET/MR采集的原发病灶的特征。

　　结果：与T2W-BLADE图像相比，T2W-HASTE图像的质量和病变的显著性明显提高。与T1W和CT图像相比，T2W-HASTE图像中的伪影明显增多（p<0.01）。PET/MR与PET/CT图像融合精度无差异（p>0.05）。然而，病变的显著性测量结果有显著性差异（p<0.05），T2W-HASTE更优。对于主要病变特征的信息，与T1W和PET/CT（13vs7vs5）相比，T2W-HASTE图像提供了最成功的识别。

　　结论：与PET/CT相比，采用T2W-HASTE的PET/MR能更好地显示胃局部病变的细节。PET/MR结合T2W-HASTE技术是一种有前途的胃癌诊断和分期的影像学方法。

　　简评

　　PET/MRI被广泛认为是一种有前途的诊断成像技术。相比于CT，MRI具有更好的软组织对比度、多平面、多参数成像的优势，对于胃癌的诊断和分期无疑会更加准确。但是MRI的成像缺点也显而易见，成像时间长，伪影多，也使得MRI成为CT成像禁忌症或CT结果不明确时的另一种成像方式。另外，腹部MRI成像多在屏气情况下获得，而PET成像时间长，不可能屏气检查，也使得PET与MRI图像融合不够精确。该文的研究者主要从方法学上评价18F-FDG PET/MRI在胃癌患者中的可行性，对比了四种成像方法的图像质量，最后得出结论，经过优化的T2W-HASTE的PET/MR能更好地显示胃局部病变的细节。这一结果也拓宽了我们的研究思路，例如在胃癌的MRI成像中，是否T2W-HASTE序列也是显示病变细节最好的序列？T2W-HASTE的PET/MRI是否可以用于肠道肿瘤的评估？这些我们也可以去尝试。综上所述，PET/MRI如果想在胃癌诊断中得到肯定，还需要依靠成像方法的优化和进步。

　　陈曌/南方医科大学南方医院

　　论著3

　　Abdul Haseeb Wani，Arshed Hussain Parry, Imza Feroz, Naseer Ahmad Choh

　　Preoperative Staging of Gastric Cancer Using Computed Tomography and Its Correlation with Histopathology with Emphasis on Multi-planar Reformations and Virtual Gastroscopy

　　胃癌术前CT分期及其与组织病理学的对照研究--以多平面重建和仿真胃镜为重点

　　Journal of Gastrointestinal Cancer. 2020 Jun 13, Online ahead of print

　　谢尔-克什米尔医学科学研究所放射诊断系

　　【摘要】背景：胃癌是世界第五大常见癌症。胃癌的术前分期在决定胃癌的合适疗法中起着关键作用，利用多层螺旋CT（MDCT）对由液/气体扩张的胃进行扫描，可以代替超声内镜进行肿瘤（T）和淋巴结（N）分期。本研究旨在评价多层螺旋CT(MDCT)对胃癌T、N分期的诊断准确性，并评估其在鉴别早期胃癌和进展期胃癌中的价值。

　　方法：160例经内镜诊断并经活检证实的胃癌患者，胃在液/气充分扩张后行多层螺旋CT扫描。并获得了多平面重建(MPR)图像和虚拟胃镜图像。胃病变分期为T1-T4期，N期为N0-N3期。术前CT表现与病理进行对照。

　　结果：T分期的总体诊断准确率为82.5%(132/160)，N分期的准确率为75%(120/160)。本组CT诊断早期胃癌的准确率为93.75%，特异度为96%，灵敏度为66.7%。

　　结论：液/气扩张的胃行多层螺旋CT是胃癌术前T分期的一种近乎准确的好方法。然而，CT在胃癌N分期中的作用有限。这项研究还表明，联合使用虚拟内镜和MPR图像有助于更好地检测早期胃癌。

　　简评

　　随着多层螺旋CT的普及，尤其多平面重建（MPR）以及虚拟内镜技术的使用场景越来越多，在胃癌临床价值愈发显现。这项研究着重研究了结合MPR技术的对比增强扫描对胃癌T分期的影像诊断与病理对照情况，证明其在胃癌T分期上具有极高的临床意义，尤其是对于评估T3-4期胃癌，其敏感度和特异度均达到很高的水平。而在N分期上，MDCT对鉴别大小正常的肿瘤性结节（假阴性）和较大的炎性结节（假阳性）的价值有限。另外，研究者利用虚拟内镜技术发现了几例仅由MPR图像无法诊断的早期胃癌病例，虽然没有统计学证据，但是这提示了虚拟胃镜对细微粘膜病变的潜在价值。总而言之，这是一篇具有较高临床意义的文章，论证了MPR技术、虚拟内镜技术等常用技术在胃癌术前分期的应用价值。文章对不同T、N分期的CT表现进行了较为详细的论述，适合临床工作者阅读掌握。

　　饶圣祥/复旦大学附属中山医院

　　论著4

　　Sung Hoon Kim, Bong-Il Song, Hae Won Kim, et al.

　　Prognostic Value of Restaging F-18 Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography/Computed Tomography to Predict 3-Year Post-Recurrence Survival in Patients with Recurrent Gastric Cancer after Curative Resection

　　F-18 FDG PET/CT再分期预测根治术后复发性胃癌患者的3年复发后生存率（PRS）的预后价值

　　Korean J Radiol 2020;21(7):829-837

　　韩国启明大学大邱东山医院核医学科

　　【摘要】目的：探讨¹?F-氟脱氧葡萄糖 (¹?F-FDG)正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(PET/CT)再分期的SUV最大值(SUVmax)预测根治性切除术后复发性胃癌患者3年PRS的预后价值。

　　材料和方法：47例根治性切除术后复发性胃癌患者行¹?F-FDG PET/CT再分期。采用半定量分析，测量¹?F -FDG高摄取复发病灶的SUVmax。用Cox比例风险回归模型预测3年PRS。用Kaplan-Meier分析评估3年PRS的差异。

　　结果：39/47例(83%)患者在复发后3年内死亡，中位随访时间30.3个月。在多因素分析中，SUVmax(p=0.012)、体重下降(p=0.025)和中性粒细胞计数(p=0.006)为3年PRS的显著预后因素。Kaplan-Meier曲线显示SUVmax＞5.1的患者3年PRS明显低于SUVmax≤5.1的患者(3年PRS率，3.5%比38.9%，p<0.001)。

　　结论：¹?F-FDG PET/CT再分期高SUVmax为3年PRS的不良预后因素。¹?F-FDG PET/CT对复发性胃癌预后的进一步分层可能具有增益价值。

　　简评

　　目前以根治为目的的胃癌治疗仍以外科手术为主，随着D2胃癌根治术的推广，预后已有很大提高，复发成为绝大多数病人无法获得长期生存的主要原因。近年来，随着对癌症异质性等生物学特性的进一步了解及外科手术技术的提高，胃癌复发后的治疗方法成为新的研究热点。对于有完全切除可能的局部复发性胃癌，较为积极有效的外科治疗方法可以显著提高病人的存活率。对于具备手术适应症、有进一步治疗需求的胃癌寡转移如肝转移患者，以手术切除、射频消融等外科手段为中心的肝转移癌综合治疗，也可以明显改善病人预后。而对于腹膜转移和复合复发与治疗困难，预后差，病人生存期有限，选择系统化疗、放疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等综合手段，可减轻病人痛苦、提高生活质量和改善预后。因此预测患者复发后的结局可能有助于建立个性化的治疗方法或进行后续计划。文章通过观察¹?F-FDG PET/CT再分期获得的SUVmax对预后的影响，预测复发胃癌患者的生存结局，结果显示高SUVmax为3年PRS不良预后因素。尽管存在回顾性分析和单中心小样本研究的局限性，¹?F-FDG PET/CT对复发性胃癌的病灶检出，预后的进一步分层可能具有增益价值，但仍需要进一步大样本的前瞻性研究。

　　蔡萍/陆军军医大学附属西南医院

　　论著5

　　E.C. Gertsen，D. Boerma，R. van Hillegersberg. et al

　　The additive value of restaging-CT during neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer

　　胃癌新辅助化疗中的再分期CT的临床附加价值

　　European Journal of Surgical Oncology (2020) 46:1247-1251

　　荷兰乌得勒支大学医学中心外科、兰阿默斯福特曲德医疗中心外科等

　　【摘要】研究背景及目的：CT常用于胃癌患者新辅助化疗中的再分期。当再分期CT检出远处转移，治疗策略应该调整，这样可能减少不必要的化疗疗程、相关化疗毒性和手术治疗。本研究的目的是评估新辅助化疗中再分期CT对指导胃癌临床决策的附加价值。

　　材料和方法：这是一项回顾性多中心队列研究，纳入2007至2015年间所有可手术切除的胃腺癌患者（cT1-4a-x，N0-3-x，M0-x）并接受新辅助化疗。新辅助化疗2程后进行再分期CT扫描。研究的主要结果是由一个多学科肿瘤委员会在再分期CT的基础上做出的治疗策略改变。通过手术或活检证实转移。

　　结果：研究纳入共计152例患者，其中122例患者进行再分期CT扫描，在2程化疗后（n=76）或3程化疗后（n=46）。再分期CT检出1例肝转移患者（1%，1/122例），该患者未接受手术切除；4例远处（间隔）转移的患者（3%，4/120例），再分期CT未检出，进行了剖腹探查。在2程化疗后-再分期CT扫描的76例患者中，5例患者（7%，5/76例）发现肿瘤进展，从而未进行第3程化疗。

　　结论：胃癌患者新辅助化疗中的再分期CT对指导临床决策有一定的局限性，不推荐使用。将来的研究可能会识别出受益于其他诊断方法的亚组。

　　简评

　　新辅助化疗+手术切除是手术可切除胃癌的推荐治疗。据报道16%胃癌患者在新辅助化疗中可能发生肿瘤进展。通过影像手段检出肿瘤进展，可指导肿瘤医生的治疗决策：可能减少化疗疗程（鉴于化疗有效性差或化疗毒性），尽快手术（肿瘤进展但仍可手术）或不手术（肿瘤进展且不可手术）。这是一项很有临床价值的多中心研究。

　　该研究结果（对治疗策略的改变）：因再分期CT检出肿瘤进展，1%（1/122例）患者未手术，7%（5/76例）患者未进行第3程化疗。作者认为再分期CT的临床作用似乎有限。另一部分结果显示了再分期CT的假阴性结果，漏诊4例远处转移患者。这也是增强CT在胃癌腹膜转移检测中的常见问题，即敏感性低；文献报道新辅助化疗后再分期CT检出肿瘤进展的敏感性约16-60%。本研究纳入新辅助化疗中（2程后）再分期CT的患者76例；病例数并不是很多，所以本研究的结论有待更多病例进一步分析验证。作者未总结接受剖腹探查的4例患者的再分期CT漏诊原因；但是，此研究纳入了多中心病例、部分病例时期较早，仅一位影像专家评估，因此，图像质量、评估准确性是否影响了评估结果？

　　采用影像手段评估新辅助化疗中/术前的肿瘤进展，仍值得进一步深入研究，以提高术前肿瘤进展的检出能力、进而减少无益的手术。我们认为将来可能的研究方向：潜在受益于再分期CT的亚组分析，或寻找更有效的影像手段等。

　　张嵘/中山大学肿瘤防治中心

　　主编简评

　　感谢参与本期文献点评的各位专家的精彩解读。可以发现，本期文献涉及的主要关注点在于胃癌的分期。胃癌的准确分期对胃癌患者的临床决策及预后意义重大。“工欲善其事，必先利其器”，对于影像诊断医师来说，高质量的腹部影像图片对胃癌的精准分期至关重要。本期文献有3篇研究比较不同检查手段对胃癌分期的价值，研究提出了充气法胃MDCT结合多平面重建和仿真内窥镜检查对胃癌T分期的重要性，但在N分期中价值有限；另一研究者比了较¹?F-FDG PET/CT，优化¹?F-FDG PET/MR序列提高了局部胃部病变的细节的检出率，由此，胃癌PET/MR的准确分期未来可期。

　　本期另外两篇以临床治疗与预后为出发点，提出了胃癌新辅助化疗中CT重新分期并不推荐指导临床决策，另一研究指出对复发性胃癌中¹?F-FDG PET/CT最大标准化摄取值（SUVmax）可以预测根治性切除术后3年无复发生存期。

　　胃癌的准确分期是胃癌精准化诊疗的永恒主题，从影像检查手段及诊断方法的不断改进以提高胃癌分期的准确性，是临床仍需迫切解决的重要问题。