刘佩芳(中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，天津医科大学肿瘤医院乳腺影像诊断科主任)；

郝希山(中国抗癌协会理事长，天津肿瘤研究所所长，中国工程院院士)

　　乳腺癌作为危害女性健康的恶性肿瘤之一，越来越受到全球的密切关注。近年来我国乳腺癌发病率也正在逐年升高，特别是在经济发达地区和一些大城市，其发病率居女性恶性肿瘤之首位，已成为当前社会的重大公共卫生问题。相对于不断上升的发病率，自20世纪70年代以来全球乳腺癌的死亡率却呈下降趋势，主要原因一方面得益于乳腺癌综合治疗技术的进步；另一关键因素亦在于对适龄女性定期进行的乳腺癌筛查工作和公众健康意识的提高，使其得以早期检出和诊断。目前，全球已有30多个国家和地区开展了大规模的乳腺癌筛查工作和研究。美国癌症协会(American Cancer Society, ACS)于2007年制定了乳腺癌筛查指南，建议妇女自40岁开始每年进行一次乳腺X线检查。在经过对乳腺癌筛查工作进行不断探索和完善之后，欧美等国家现已建立了相对完善的乳腺癌筛查体系，其中包括政策法规、筛查方法、适用人群以及相应的技术规范等，并从中受益匪浅。但与之伴随而来的关于乳腺癌筛查模式的选择这一话题一直是相关专家学者讨论的重点。2014年《英国医学杂志》和《新英格兰医学杂志》刊登的文章对乳腺X线检查的有效性提出了质疑，甚至认为X线筛查的危害大于其收益。这两项研究结果一经发布，在各国肿瘤、放射和流行病学界引起了一场轩然大波，来自美国、欧洲及其他许多国家的专家和学术机构的讨论异常激烈，同时各大媒体也做了相应报道。

　　我国自20世纪70年代开始在一些大城市进行了乳腺癌筛查工作，但选取的筛查模式不统一，部分地区借鉴欧美国家的筛查模式，以乳腺X线检查作为基本筛查手段，不同程度地结合临床触诊和超声检查，而大部分筛查模式的制定是依据了当地筛查经费的多少和医疗水平及医疗设施条件。除此之外，中国女性尤其是年龄较大的女性或社会经济水平、文化较低的人群存在癌症宿命论的观念以致其依从性较差。因此，从整体上看我国尚未形成一套相对成熟的、适合国情和地域人群特点、效价比最佳的乳腺癌筛查方案。但无论怎样我国目前都没有达到像欧美国家那样贯穿整个国家的系统化及规模化的乳腺X线筛查体制，这一点我国明显不同于其它国家的现状。

　　目前临床上用于乳腺疾病诊断的较为成熟的影像学检查方法主要包括X线检查、超声检查和MRI等。其中，乳腺X线检查操作简单，价格相对便宜，诊断比较准确，对乳腺内钙化特别是部分导管原位癌仅表现出的微小钙化检出率高。但其对致密型乳腺内病变诊断敏感性较低，而乳腺致密又是造成乳腺癌X线检查漏诊的常见原因，乳腺X线检查的另一个弊端就是具有射线辐射，因此该项检查不能频繁进行。我国女性乳腺癌高发年龄较西方国家前移约10年，致密型乳腺相对较多，乳房相对偏小，这在一定程度上影响了乳腺X线筛查的敏感性和诊断准确率。相对于乳腺X线检查而言，超声检查具有以下优势：一是对致密型乳腺内病变的检出明显优于X线检查，不受乳腺腺体致密程度的影响，弥补了乳腺X线检查对致密型乳腺中病变检出率低的局限性；二是超声检查对于小乳房检查更加便利，相对于大乳房而言省时省力，减少了漏诊的潜在可能性，而X线检查过程中由于需要对乳房进行压迫，故对小乳房投照较为困难；三是超声检查无射线辐射，较少受短时间多次检查的限制；四是超声设备价格较全数字化乳腺X线检查设备相对低廉，我国大部分地区乳腺超声检查的费用低于乳腺X线检查，应用更为普及；五是在中国绝大多数医疗单位的超声检查由诊断医师操作，这在一定程度上节省了人力、物力资源。但超声检查的局限性在于诊断准确性很大程度上仍存在对设备及检查医师技术、经验、诊断水平等主观因素的依赖性(如超声检查有时会将纤维腺体组织中孤立的脂肪组织误诊为肿块性病变而导致假阳性)，检查过程的实时性也限制了其不能像X线、CT和MRI检查后的集体会诊，对仅表现为微小钙化的较早期乳腺癌和非肿块型乳腺癌超声诊断存在困难，这在一定程度上又限制了超声作为筛查手段的应用。

　　总之，依据中国妇女乳房生物学特性和我国医疗资源的配置特点以及现有的医疗模式，从卫生经济学角度出发可以充分发挥乳腺X线摄影和超声检查的优势互补性，在现阶段乳腺癌筛查工作中是否将超声检查作为乳腺癌筛查选择的手段之一，以筛查人群的乳腺纤维腺体组织构成类型作为选择筛查方法(X线或超声)的依据，值得相关专家讨论商榷，并有必要根据我国国情和人群特点，由多学科专家组成的协作组牵头开展多中心、随机对照研究，从卫生经济学的角度出发，针对我国地域、经济状况和人群特点开展规范、合理、科学的循证医学研究，最后建立起真正适合我国国情和人群特点(包括普通和高危人群)、具有最佳效-价比的乳腺癌筛查指导体系和方案，从而有效降低筛查成本、提高筛查收益。可以这样说，在我国对于乳腺癌筛查模式的选择，只要是适合的就是最好的。