导语：原国家卫生部发布《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》后，今年国家卫计委组织专家首次对其进行修订，目前已形成《肺癌诊疗规范（2015年版）》初稿。新版的诊疗规范中，外科方面有哪些改动？北京大学肿瘤医院杨跃教授在2014年10月举行的首届海峡两岸控烟与肺癌防治研讨会上对此进行了简要介绍。

　　继原卫生部发布《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》后，今年国家卫计委组织专家首次对其进行修订，目前已形成《肺癌诊疗规范（2015年版）》初稿。

　　专家组中成员中胸外科教授：赫捷（顾问） 支修益（主任）

　　以下按姓氏笔画为序：王长利 刘伦旭 刘德若 许林 吴一龙 李辉 杨跃 何建行 陈海泉 周清华 赵珩 姜格宁 高树庚 陈东红（秘书）

　　专家委员会组成（42人）：

　　顾问：三位院士（孙燕 赫捷 于金明）

　　胸外科16人（38%），肿瘤内科12人（29%），放射治疗5人（12%）、综合（病理、检验、流行病等）专家9人（21%）

　　外科治疗原则部分：

　　“VITS主要适用于I期肺癌患者”，改为“电视辅助胸腔镜外科（VATS）是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌症的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。”

　　理由：根据研究结果，对于I期患者，VATS副反应小，住院时间短，预后与开胸手术无显著差别。

　　2006年NCCN指南：在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则的情况下，VATS手术可以作为切除肺癌的可行的手术选择之一。

　　2010年NCCN指南：患者无解剖性变异和手术禁忌证，在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS是NSCLC手术的一个合理的、可接受的术式。

　　2014年NCCN指南：只要患者无解剖学变异和手术禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，强烈推荐对早期NSCLC施行VATS或其他微创肺切除术。

　　当我们胸外科医生把目光更多放在“微创”理念的时候，身边发生了什么？

　　在北美开展的多中心的研究RTOG0236，旨在测试SBRT在治疗无法手术的扎起非小细胞肺癌结果。研究人群中包括55名患者（44人T1，11人T2），中位随访时间为34.4个月。结果3年肿瘤控制率为97.6%，局控率87.2%，DFS为48.3%，OS为55.8%。

　　SEER-Medcare 2001~2007年，入组10923例，年龄≥66岁，IA-IIA期NSCLC，分别接受五种情况的对比：肺叶切除术（58.9%）、亚肺叶切除术（11.7%）、传统放疗（14.8%）、SABR（1.1%）和观察组（12.6%）

　　结果：2年死亡率——肺叶切除术18.3%，亚肺叶切除术25.1%，SABR 41.1%，传统放疗56.7%，支持治疗73.4%。

　　结论：在这项大宗病例回顾性研究中，肺叶切除术对于身体状况适合的老年早期NSCLC仍然是获得远期疗效的最佳治疗。这项探索性分析结果提示，SABR在一些选择性病例里不失为一个有效的治疗手段。迫切需要随机性研究。

　　国内医学网站的调查：对于T1-2 NSCLC，68%的医生选择手术治疗，32%的医生选择SBRT。58%的放疗科医生选择SBRT，除放疗科医生外的81%的医生选择手术。

　　新规定中推荐，“心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的NSCLC患者，应首先选择根治性放射治疗，其次选择射频消融治疗以及药物治疗等。”

　　2014年ESMO指南：不适宜手术或拒绝手术治疗的患者，推荐行SABR。

　　2014年NCCN指南：手术室IA期NSCLC首选的治疗方法，因医学原因不能手术或拒绝手术，可行根治性放疗。包括立体定向放疗（SBRT），建议剂量100Gy。

　　新规定中还提到，“根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术，如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除、解剖性肺段切除（首选）或楔形切除。”

　　“通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。”

　　根据最新的NCCN和ESCO指南，我们进一步规定了解剖性肺切除和楔切的指征。必须做系统的淋巴结清扫，如果病变位于肺叶的外三分之一，直径小于50px，最后判断肺切除和楔切的标准，是冰冻切缘的病理是阴性的。

　　亚肺叶切除包括肺段切除和楔切。肺叶切除仍不失为IA期NSCLC患者最好的选择。

　　对下器官的各个血管、气管的顺序，新版规范稍微有了松动，依据的是微创手术、VITS手术的解剖特点。