由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)主办，西安杨森制药有限公司协办的2014年SMILE(Senior Medical education of paLliative carE)全国姑息治疗高级培训班已落下帷幕。本次培训班共举办四期，分别于2014年3月8日在苏州，3月22日在广州，4月12日在成都，4月26日在武汉成功举办，共计200多名来自全国各地的医护人员参加了本次培训班。与既往“多点铺开”形式的培训班不同的是，今年的培训班每期的培训内容都主要集中于“阿片类药物镇痛治疗方案的思考”，“癌症相关性精神症状的诊治策略”和“癌症相关性疲乏的诊治展望”等三大专题，邀请讲者通过主题演讲和访谈式病例讨论的形式进行培训。

　　一、活动背景及目的

　　WHO所制定的癌症姑息治疗任务，涵盖着下面两方面的内容：缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，以及减轻患者的躯体痛苦和心理负担。因此，姑息治疗需整合入整个抗癌治疗，并成为国家癌症控制政策不可或缺的一部分。CRPC秉承这一宗旨，努力在国家卫生政策和临床实践工作这两个层面开展一系列姑息治疗的继续教育工作，SMILE全国姑息治疗高级培训班正是这一理想的产物。它脱胎于2009年武汉举办的第五届全国癌症康复与姑息医学大会上的《武汉宣言》“重视姑息治疗，改善生活质量；从愿望到行动，探索中国癌症姑息治疗发展之路”，以组织翻译并出版WHO行动规划《姑息治疗》和各相关专家共识(癌痛，肠梗阻，骨转移，治疗相关呕吐)为指南，在与同样由杨森公司协办的姊妹活动——“无痛过年”患者教育活动一起，以2012年卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”评比活动为契机，于2012年7月5日正式开展。培训班邀请国内外姑息治疗专家为讲者，主要学员为国内已有一定姑息治疗临床经验，具有地区代表性的临床一线医生，以点及面，触类旁通，结合了主题演讲，访谈式病例分析，鱼骨式小组讨论，投票器互动等方式进行培训和交流。在过去两年内，培训班在西安杨森的大力协助下，已经成功举办了一届组委会成立会，一届讲者培训班，两届高级培训班(2012年和2013年)。

　　2014年，SMILE全国姑息治疗高级培训班再次扬帆起航，作为肿瘤姑息领域的高级培训班，此项目旨在搭建高端的癌症康复与姑息治疗沟通平台，交流姑息与支持治疗领域的新观点，新进展，在广大医护人员中推广和普及肿瘤姑息方面的专业知识。值得注意的是，培训班并非是“闭关锁国”式的只注意与国内专家交流，而是主动与国际组织接轨，得到中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)及欧洲姑息学会(EAPC)的双认证。培训班推动了我国的姑息治疗基本药物目录的制定和癌症姑息治疗的实施，不仅能保障所有晚期癌症患者都得到基本姑息治疗，也能进一步促进有限医疗资源的合理使用。

　　二、培训材料的准备

　　培训班材料以国际姑息治疗协会(IAHPC)的姑息治疗手册为基础，参考NCCN、EAPC癌症姑息治疗指南及近几年CRPC制定的国内相关的学术指南和共识，《牛津姑息治疗手册》，《新英格兰杂志》，《BMJ》中文版及《中国疼痛医学杂志》上姑息治疗的相关内容，对培训班的材料进行了充分的准备，并确定了如下五大培训主题：疼痛的治疗；消化系统相关症状诊断和处理；呼吸系统的相关症状诊断和处理；精神和心理相关症状诊断和处理；患者晚期(终末期)治疗计划。2012-2013年每期的培训班活动，即围绕这五个主题进行展开。

　　2014年，鉴于培训班活动已取得一定成效，我们在既往培训内容的基础上，进一步进行深入，主要集中于临床医护人员比较陌生或比较容易忽视的领域，展开进一步的培训工作。在与专家组和各位讲者充分沟通的基础上，2014年培训班内容浓缩为三大主题，即“阿片类药物镇痛治疗方案的思考”，“癌症相关性精神症状的诊治策略”和“癌症相关性疲乏的诊治展望”。每期培训班邀请讲者在全面演讲的同时，适时插入投票选项，带动学员使用投票器互动，根据学员投票结果针对性地邀请学员代表进行解释并展开评述；在每一个症状部分主题演讲完成后，设立病例讨论环节，请学员参与分组讨论，发表的诊疗意见，并请访谈专家进行点评。这种主题演讲和访谈式病例分析相结合的方式，配合鱼骨式小组讨论、投票器投票等互动方式，在保证学术内容深度的同时，充分满足了临床实际需要，使学术交流更富临床实践性，对国内姑息治疗临床水平的提升有建设性意义。活动结束时，我们为讲者和学员颁发证书，对参与最为积极的学员小组进行表彰。此外，每期培训班的会后我们准备了反馈表，收集到很多有价值的反馈和建议，并请学员为每一位讲者的讲课技巧和授课内容进行了打分，对培训班活动不断地进行总结和创新。

　　三、活动内容具体回顾

　　1 阿片类药物镇痛治疗方案的思考

　　南京军区南京总医院疼痛医学中心主任金毅教授、天津市肿瘤医院疼痛治疗科主任王昆教授分别对《阿片类药物镇痛治疗方案的思考》这一主题进行了演讲，并主持随后的访谈式病例讨论。讲者指出，经过调查，患者对既往镇痛治疗满意度不到15% ，其中镇痛疗效和不良反应是不满意的重要原因。平衡镇痛治疗的疗效和不良反应，是一项非常重要而又精细的的工作。阿片类药物的胃肠道不良反应发生率远高于其他不良反应，其中便秘占93%，恶心呕吐占85%。因此，处理阿片类药物的胃肠道不良反应，有特别重要的临床意义。阿片类药物引发胃肠道不良反应机制包括有：肠道运输延迟，抑制肠道腺体分泌，抑制胃排空。前两项会导致便秘，而第三项与恶心呕吐相关。不良反应会影响患者使用阿片类药物的依从性，从而影响疗效。此外，胃肠道不良反应无论是否由阿片药物引起，都有可能影响口服阿片类药物胃肠道的吸收，使患者无法在预定时间内达到足够有效的稳态血药浓度，进而影响口服药的镇痛疗效，但对非胃肠道给药途径的镇痛疗效影响较少。

　　那么应该如何选择阿片类药物，应对胃肠道不良反应对镇痛疗效的影响呢？首先，根据镇痛目标：应该在不导致严重或不可耐受的不良反应事件下，尽量降低疼痛；应优先选择较少引起胃肠道不良反应的药物；在选择口服阿片药物之前，需谨慎评估患者的胃肠道高危因素；而对于有胃肠道高位风险的患者，应优先选择非胃肠道给药途径。此外，实验证明，吗啡和羟考酮镇痛浓度远高于引起胃肠道不良反应的浓度，而在芬太尼上两者无明显差异，而且透皮给药的方式无首过效应，提高了生物利用度，镇痛剂量降低，避免大剂量给药对胃肠道的过度刺激，进一步减少了胃肠道不良反应的发生，多中心上千例的meta分析结果也显示芬太尼较少发生恶心呕吐、便秘等胃肠道不良反应。

　　通过现场的讨论和互动，学员们选出口服阿片类药物需谨慎评估胃肠道吸收的高危的因素有：口腔炎、溃疡、食管炎症导致的疼痛；厌食，恶病质，进食量明显下降；化疗期间已经存在明显的恶心呕吐；正应用5-HT3受体拮抗剂止吐；食道狭窄或梗阻；老年便秘或认知功能下降；以及脑转移颅高压的疼痛，儿童，孕妇，老年等特殊人群，肠梗阻肠道水肿等。针对这些患者，应优先选择较少引起胃肠道不良反应的阿片类药物，且非胃肠道的给药途径。

　　2 癌症相关性精神症状的诊治策略

　　北京大学肿瘤医院康复科主任唐丽丽教授负责了四期题为《癌症相关性精神症状的诊治策略》的主题演讲，并主持了之后的病例讨论。唐教授重点阐述了谵妄的诊治。谵妄是一种急性精神错乱状态或脑病，以老年危重患者和疾病临终阶段最为常见，它增加了患者的死亡率，治疗费用和护理人员的压力。主要的发病原因包括感染、代谢紊乱、药物、年龄、疾病等，常常有认知损害、感觉剥夺、器官坏死、酒精中毒的病史。除精神科药物，苯二氮卓类药物，类固醇，NSAIDS外，阿片类药物也可以引起谵妄，其中针剂> 口服> 贴剂。晚期癌症的谵妄占25%-85%。谵妄的诊断包括：急性发作意识紊乱、定向障碍、现实检验功能的损害、注意不能、精神激越/迟缓、错觉和幻觉、睡眠周期破坏，常具有“昼轻夜重”这一特点。需完善病史，治疗史、血、尿常规和生化检查、脑CT或MRI、精神科评估等。常见评估量表包括谵妄症状评定量表(Delirium Rating Scale，DRS)和谵妄评定方法量表(CAM-CR) 。

　　治疗方面，氟哌啶醇是治疗谵妄的金标准，已经使用了很多年，也有多种药品剂型(口服片、肌肉注射和静脉注射针剂)。长期或大剂量使用能导致锥体外系副作用，如躁动不安，帕金森病(颤抖，咀嚼困难，运动迟缓障碍)，而这些症状容易和焦虑或抑郁混淆。新型抗精神病药物，如奥氮平(再普乐)、奎硫平(思瑞康)的锥体外系副作用较小，但也会导致躁动不安和帕金森病，此外，这两种药物有抗组胺和抗胆碱能的作用，因此可引起镇静。奥氮平还能导致体重增加。如果患者由于谵妄而昏睡不醒，抗精神病药物还可以提高其唤醒水平。需注意的是，苯二氮卓类药物会加重谵妄，临床慎用。便秘会加重患者谵妄，因而要保持大便通畅。

　　护理方面，需注意摔落和拔管等意外伤害，必要时对身体进行束缚。需保持适当但不剧烈的感觉刺激。患者白天应避免长时间睡眠，减少对睡眠周期的破坏，夜间应微弱的背景灯光和持续的声响为宜。家人的陪伴和安慰也很重要。

　　3 癌症相关性疲乏的诊治展望

　　河北省肿瘤医院肿瘤内科主任刘巍教授，李嘉诚基金会全国宁养服务计划上海新华宁养院主任沈伟教授分别对《被忽略的疲乏——浅谈癌症相关性疲乏》这一主题进行演讲，并主持了随后的病例讨论。讲者指出，Fatigue疲乏，在乏力的基础上有“心”的因素。WHO对疲乏的定义：在过去几个月内连续两周几乎每天都出现活动能力下降，躯体和心理应对能力下降，需要增加休息。NCCN指出，癌症相关性疲乏(Cancer related fatigue，CRF)是一种由癌症和/或抗癌治疗引起的令人不安的、持续的身体、情感和/或认知方面的主观的疲劳感觉及精力耗竭感，并干扰机体的正常功能，临床上更容易被医患双方所忽视。CRF与一般疲乏相比，具有以下特点：与活动或能量输出不成比例；不能通过睡眠或休息缓解；持续时间更长(甚至治疗结束后数年)；更加严重。此外，癌症相关性疲乏通常合并睡眠障碍、情绪低落(焦虑、抑郁)、疼痛。

　　目前CRF发病机制仍不明确，相关假说涉及肌肉代谢异常，生物节律紊乱，HPA轴功能失调，5-HT代谢异常，细胞因子分泌和功能异常，迷走神经兴奋等。CRF可以通过VAS进行评估，此外，第10版国际疾病分类对其有明确的诊断标准(见附录)。其他工具包括：简短疲乏量表中文版(Chinese version of the Brief Fatigue Inventory, BFI-C) ，癌症疲乏量表( Cancer Fatigue Scale, CFS)，慢性病治疗疲劳功能评估量表(FACIT-F量表)等。需特别注意评估那些与疲乏发生密切相关合并症，如疼痛、抑郁、焦虑、睡眠障碍、贫血、营养不良等。

　　治疗方面，对因治疗包括处理贫血，恶病质，抑郁，睡眠障碍，水电解质紊乱等，对症治疗包括药物治疗和非药物治疗。类固醇药物，西洋参被证实有效，相比之下，规律运动，瑜伽，针灸等非药物治疗可因其简便易行更具有优势。

成都站合影

广州站合影

苏州站合影

武汉站合影