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高明教授谈甲状腺癌的防治误区
2014-04-11 02:35  稿源:中国抗癌协会
中国抗癌协会头颈肿瘤专委会副主任委员兼秘书长
天津市肿瘤医院副院长 高明

  近年来,甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势,目前国内一些省市统计的结果显示,甲状腺癌在女性恶性肿瘤当中,已经排到第一到第八位,而邻国韩国女性排到第一位。因此甲状腺癌已经逐步跨入常见恶性肿瘤的行列,也越来越引起我们业内,甚至普通的老百姓的关注。

  由于受知识水平及专业等条件的限制,人们对甲状腺癌的认知还存在一些误区,同时也有一些热门话题丞待解决,我们将从专业角度进行分析和解读。

  1、甲状腺癌的发生是否与高碘有关,患者术后是否都应服用无碘盐?和许多其他肿瘤一样,甲状腺癌的发病机理目前尚难肯定。甲状腺癌发病率增高与食盐加碘存在联系的推论依据尚不充分,缺乏足够的证据。放射线、碘过量、基因遗传、不良情绪、激素水平等都可能是甲状腺癌发病的诱因。但是,目前并没有直接证据证明碘过量可导致甲状腺癌。因此,我们提倡一个平衡的饮食,不要过量的补碘,也不要让碘缺乏,碘缺乏会引起很多疾病,也包括甲状腺癌,有两种类型甲状腺癌(滤泡癌和未分化癌)的发生也是和低碘有关系的。有些患者认为甲状腺癌都是由高碘引起的,因此当患有甲状腺疾病特别是甲状腺癌行手术治疗后,十分注意饮食中碘的摄取,倾向使用无碘盐。鉴于目前大多甲状腺癌患者都处于富碘的地区,因此建议甲状腺癌患者术后适当低碘饮食,但对于处于低碘地区的患者,则无需常规食用无碘盐。

  2、甲状腺结节是否都会癌变成恶性肿瘤,都需要手术切除?

  有些疾病有可能是癌前病变,需要引起人们的关注,以免发展成为恶性肿瘤;但在甲状腺还没有确切的癌前病变,只能说有一些疾病,可能会有一些相关性。比如说大家特别关心的甲状腺结节,绝大多数都不会癌变,而且绝大多数甲状腺结节也不需要外科的处理;只有极少数的肿瘤以往是良性病变,长期发展后发生去分化,最终成为恶性甚至是高度恶性的肿瘤,但是绝大多数的甲状腺结节是不会发展成为甲状腺癌的。即便目前甲状腺癌的发病率越来越高,但多数甲状腺癌属于早期,预后良好,甚至对于一些微小的腺内型甲状腺乳头状癌理论上可以采取密切观察的办法,不一定都需要外科处理。因此,对于甲状腺癌应理性对待,无需过度恐慌。

  3、甲状腺癌的检查是否越贵越好,诊断率越高?

  甲状腺属于浅表实质性器官,其解剖及生理构造决定了甲状腺的肿瘤不同于其他肿瘤的诊断方法,超声诊断技术是我们近年来一再倡导推介的,是目前国内现状下最现实可行的甲状腺癌的首选诊断方法。伴随着临床经验的积累和学术推广,整体水平提升已经成为近期特点,国内越来越多医院陆续采用甲状腺癌的TI-RADS分级或改良TI-RADS分级,显示出良好势头。超声技术在定性、定量和定位诊断方面的良好优势,适当结合穿刺病理检查,进一步提高了诊断率,为手术方案的确定尤其是个体化治疗方案的实施提供了最有力的保障。而其他一些较贵的检查手段如CT、MRI甚至PET/CT只是在某些类型或较晚期甲状腺癌的诊断中起到一定的辅助作用。

  4、基因诊断对于甲状腺癌患者的意义到底有多大?

  甲状腺癌的分子诊治时代亦即将来临,目前多种致癌基因被报道与甲状腺癌的发生发展有重要的关系。一些类型的甲状腺癌的基因检测已经逐渐成为常规的分子诊断方法;随着医学生物学技术的不断发展,基因诊断及其介导的靶向生物治疗也为晚期甲状腺癌患者带来了福音。基因诊断作为一种重要的辅助诊断方法,其重要性在临床中逐渐显现出来,除此之外,基因检测对于甲状腺癌的危险分层、复发及转移、预后甚至随访都具有重要的参考价值。

  5、甲状腺癌是应该全切好,还是保留部分腺体?

  在临床工作中我们经常遇到这样的问题,有的患者认为自己得了甲状腺癌,一定要彻底切除,把整个甲状腺切掉才保险,也有患者认为甲状腺是个很重要的器官,要求医生尽量保留一些正常的腺体。其实两种观点都有道理,但是具体情况要根据肿瘤的数目、大小及位置,结合患者的病史,采取合理化的手术方案,既不能盲目全切,也不应该一律保留过多的腺体。我们的外科术式只推介甲状腺腺叶+峡叶切除、近全/全甲状腺切除术两种术式的合理选择,具体情况因人而异。因此,甲状腺癌的外科治疗应根据患者自身病情,采取个体化、合理化的手术方式,既要避免治疗不足,也不能给患者造成过度治疗。

  6、甲状腺癌是不是都应该行颈淋巴结清除术,清除的范围应该多大?

  甲状腺癌患者颈淋巴结清除的必要性以及清除范围一直是大家关注的焦点,根据目前的理论,分化型甲状腺癌颈淋巴结转移并非是决定预后的最关键因素,但其外科治疗的规范性仍不容忽视。有人认为清扫范围越大,治疗越彻底,也有人认为淋巴结不影响预后,根本不用常规清扫。那么对于淋巴结清除与否以及清除的范围,我们也提倡根据术前检查结合患者病史,采取个体化的、选择性的颈淋巴结清除术。对于需要行颈淋巴结清除术的患者,我们建议在超声介导临床N分期和危险评估基础上确定个体化方案、应遵从个体化治疗理念在中央区(Ⅵ)、扩大中央区(ⅡA、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)以及全颈淋巴结清除术(Ⅱ-Ⅵ)中合理选定。

  7、甲状腺外科手术的风险是否很大,容易发生严重并发症?

  甲状腺位于人体颈部,紧邻气管食管等重要器官,其周围还有喉返神经及甲状旁腺等重要组织,因此手术风险相对较高,一旦处理不好容易发生声音嘶哑、低钙等症状;颈部淋巴结清除术也会对一些重要的神经血管造成一定程度的影响,但随着外科技能的不断提升,功能性外科手术在甲状腺癌根治方面显现出良好的应用前景,最大限度的保留了人体组织的功能。同时,外科器械的发展及基础设施的进步,如超声刀、神经探测仪、纳米碳技术以及内镜辅助的甲状腺手术,甚至机器人手术,都在不断的促进甲状腺外科的发展,并减少了并发症的发生。

  8、甲状腺癌是恶性肿瘤,术后是否都应该做放化疗?

  甲状腺癌有四种病理类型,其中作为主体的分化型甲状腺癌(乳头状癌及滤泡癌)大多数预后良好,治疗的主要手段是以外科为主辅助内分泌及核素治疗的经典“三部曲”,因其对放化疗不敏感,故临床甚少使用。但对于分化不好的髓样癌或未分化癌,在外科不能控制的情况下,采取一些放化疗手段是可以的。

  9、甲状腺癌是否都需要综合治疗,其价值到底有多大?

  到目前为止,外科治疗仍然是甲状腺癌治疗的核心及首选方法,虽然前面提到分化型甲状腺癌很少应用放化疗,但是多学科合作的综合治疗是必需的;内分泌治疗是分化型甲状腺癌术后的常规辅助治疗手段,长期的TSH抑制有利于患者的预后;同时对于一些有核医学治疗指征的患者,术后放射性碘治疗对于改善患者的预后也是非常有价值的。对于一些晚期的或分化不好的甲状腺癌,伴随着对肿瘤认知的不断深入以及不断涌现的新型药品包括靶向药物,为更多肿瘤采用多学科联合治疗提供了可能,越来越多的临床药物试验也为甲状腺癌的治疗带来了希望。通过内科辅助治疗进一步减少了复发和转移的可能,并对于一些中晚期外科治疗束手无策的病友提供了延长生命的机会。

 

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