让生命重现微笑由中国抗癌协会癌肿康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)主办，西安杨森制药有限公司协办SMILE项目(Senior Medical educatIon of paLliative carE)，即2014全国姑息治疗高级培训班的第一期，于2014年3月8日在苏州成功举办，共有大约60名来自全国各地的医生参加了此次培训班。培训班就“阿片类药物镇痛治疗方案的思考”，“癌症相关性精神症状的的诊治策略”和“癌症相关性疲乏的诊治展望”等专题进行了精彩报告和访谈式病例讨论。

　　星星之火，可以燎原

　　培训班上午活动由CRPC候任主任委员，第二军医大学附属长征医院肿瘤科主任王杰军教授主持。CRPC秘书长，武汉同济医院胸部肿瘤科主任陈元教授首先进行了题为《姑息治疗的作用及在中国发展》的演讲，全面回顾了2012到2013年全国姑息治疗高级培训班的历程。陈教授指出，WHO所制定的癌症姑息治疗任务，涵盖着下面两方面的内容：缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，以及减轻患者的躯体痛苦和心理负担。因此，姑息治疗需整合入整个抗癌治疗，并成为国家癌症控制政策不可或缺的一部分。CRPC秉承这一宗旨，努力在国家卫生政策和临床实践工作这两个层面开展一系列姑息治疗的继续教育工作，SMILE姑息治疗高级培训班正是这一理想的产物。它脱胎于2009年武汉举办的第五届全国癌症康复与姑息医学大会上的《武汉宣言》“重视姑息治疗，改善生活质量；从愿望到行动，探索中国癌症姑息治疗发展之路”，以组织翻译并出版WHO行动规划《姑息治疗》和各相关专家共识(癌痛，肠梗阻，骨转移，治疗相关呕吐)为指南，在与同样由杨森公司协办的姊妹活动——“无痛过年”患者教育活动一起，以2012年卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”评比活动为契机，于2012年7月5日正式开展。培训班邀请国内外姑息治疗专家为讲者，主要学员为国内已有一定姑息治疗临床经验，具有地区代表性的临床一线医生，以点及面，触类旁通，结合了专家演讲，病例分析，鱼骨式小组讨论，投票器互动等方式。迄今为止，培训班在西安杨森的大力协助下，已经成功举办了一届组委会成立会，一届讲者培训班，两届学员培训班(2012年和2013年)，2014年的3月8日是培训班第三届的第一期，预计在今年上半年还会陆续举办第三届的后三期。在过去的几年中，经过不断地补充，培训班涉及的内容已经包括：姑息医学的研究方法和实践、癌痛、呼吸困难、便秘、恶心呕吐、肠梗阻、厌食及恶病质、谵妄及抑郁、疲乏、如何与肿瘤患者及家属进行有效沟通等姑息治疗十大方面。

　　随后，王杰军教授就SMILE一词，提出了培训班下一阶段的目标和计划。王教授指出，从小到大，从健康到患病，微笑是帮助人们安度难关最重要的武器之一。癌症是一个人一生最重大的灾难，怎么样能够让患者微笑，怎么去关心患者，是姑息治疗最重要的理念，这其中还包涵了许多医学人文关怀和和谐医患关系的内容在里面。2014年姑息姑息治疗高级培训班将以“让生命重现微笑”为主题，举办四期活动。星星之火，可以燎原。培训班的每一位参与者都应该成为火种，将姑息治疗的正确理念及方法，由点及面，带到更多的地方医院，为更多的患者和家属带来福音。

　　阿片类药物的胃肠道不良反应

　　南京军区南京总医院疼痛医学中心主任金毅教授进行了题为《阿片类药物镇痛治疗方案的思考》，并主持了随后的病例讨论。金教授指出，经过调查，患者对既往镇痛治疗满意度不到15% ，其中镇痛疗效和不良反应是不满意的重要原因。平衡镇痛治疗的疗效和不良反应，是一项非常重要而又精细的的工作。阿片类药物的胃肠道不良反应发生率远高于其他不良反应，其中便秘占91.71%，恶心呕吐占79.26%，而其他的常见不良反应，如尿潴留等，发生率均不到30%。因此，处理阿片类药物的胃肠道不良反应，有特别重要的临床意义。阿片类药物引发胃肠道不良反应机制包括有：肠道运输延迟，抑制肠道腺体分泌，抑制胃排空。前两项会导致便秘，而第三项与恶心呕吐相关。不良反应会影响患者使用阿片类药物的依从性，从而影响疗效。此外，胃肠道不良反应无论是否由阿片药物引起，都会影响口服阿片类药物胃肠道的吸收，使患者无法在预定时间内达到足够有效的稳态血药浓度，进而影响口服药的镇痛疗效，但不会影响胃肠道给药途径的疗效。

　　那么应该如何选择阿片类药物，应对胃肠道不良反应对镇痛疗效的影响呢？首先，根据镇痛目标在不导致严重或不可耐受的不良反应事件下，尽量降低疼痛，我们应优先选择较少引起胃肠道不良反应的药物。在选择口服阿片药物之前，需谨慎评估患者的胃肠道高危因素，而对于有胃肠道高位风险的患者，应优先选择非胃肠道给药途径。此外，实验证明，吗啡和羟考酮镇痛浓度远高于引起胃肠道不良反应的浓度，而在芬太尼上两者无明显差异，而且透皮给药的方式无首过效应，提高了生物利用度，镇痛剂量降低，避免大剂量给药对胃肠道的过度刺激，进一步减少了胃肠道不良反应的发生，多中心上千例的meta分析结果也显示芬太尼较少发生恶心呕吐、便秘等胃肠道不良反应。

　　口服阿片类药物需谨慎评估患者胃肠道吸收的高危因素包括：口腔炎、溃疡、食管炎症导致的疼痛；厌食，恶病质，进食量明显下降；化疗期间已经存在明显的恶心呕吐；正应用5-HT3受体拮抗剂止吐；食道狭窄或梗阻；老年便秘或认知功能下降；其他：脑转移颅高压的疼痛，儿童，孕妇，老年等特殊人群，肠梗阻肠道水肿等。针对这一类患者，应优先选择较少引起胃肠道不良反应的阿片类药物，且非胃肠道的给药途径。

　　癌症相关性谵妄

　　下午的会议由苏州大学附属第一医院肿瘤科主任陶敏教授主持。北京大学肿瘤医院康复科主任唐丽丽教授带来了题为《癌症相关性精神症状的诊治策略》的演讲，并主持了之后的病例讨论。唐教授重点阐述了谵妄的诊治。谵妄是一种急性精神错乱状态或脑病，以老年危重患者和疾病临终阶段最为常见，它增加了患者的死亡率，治疗费用和护理人员的压力。主要的发病原因包括感染、代谢紊乱、药物、年龄、疾病等，常常有认知损害、感觉剥夺、器官坏死、酒精中毒的病史。除精神科药物，苯二氮卓类药物，类固醇，NSAIDS外，阿片类药物也可以引起谵妄，其中针剂> 口服> 贴剂。晚期癌症的谵妄占25%-85%。谵妄的诊断包括：急性发作意识紊乱、定向障碍、现实检验功能的损害、注意不能、精神激越/迟缓、错觉和幻觉、睡眠周期破坏，常具有“昼轻夜重”这一特点。需完善病史，治疗史、血、尿常规和生化检查、脑CT或MRI、精神科评估等。常见评估量表包括谵妄症状评定量表(Delirium Rating Scale，DRS)和谵妄评定方法量表(CAM-CR) 。

　　治疗方面，氟哌啶醇是治疗谵妄的金标准，已经使用了很多年，也有多种药品剂型(口服片、肌肉注射和静脉注射针剂)。长期或大剂量使用能导致锥体外系副作用，如躁动不安，帕金森病(颤抖，咀嚼困难，运动迟缓障碍)，而这些症状容易和焦虑或抑郁混淆。新型抗精神病药物，如奥氮平(再普乐)、奎硫平(思瑞康)的锥体外系副作用较小，但也会导致躁动不安和帕金森病，此外，这两种药物有抗组胺和抗胆碱能的作用，因此可引起镇静。奥氮平还能导致体重增加。如果患者由于谵妄而昏睡不醒，抗精神病药物还可以提高其唤醒水平。需注意的是，苯二氮卓类药物会加重谵妄，临床慎用。便秘会加重患者谵妄，因而要保持大便通畅。

　　护理方面，需注意摔落和拔管等意外伤害，必要时对身体进行束缚。需保持适当但不剧烈的感觉刺激。患者白天应避免长时间睡眠，减少对睡眠周期的破坏，夜间应微弱的背景灯光和持续的声响为宜。家人的陪伴和安慰也很重要。

　　癌症相关性疲乏

　　河北省肿瘤医院肿瘤内科主任刘巍教授带来了题为《被忽略的疲乏——浅谈癌症相关性疲乏》的演讲，并主持了随后的病例讨论。刘教授指出，Fatigue疲乏，在乏力的基础上有“心”的因素。WHO对疲乏的定义：在过去几个月内连续两周几乎每天都出现活动能力下降，躯体和心理应对能力下降，需要增加休息。NCCN指出，癌症相关性疲乏(Cancer related fatigue，CRF)是一种由癌症和/或抗癌治疗引起的令人不安的、持续的身体、情感和/或认知方面的主观的疲劳感觉及精力耗竭感，并干扰机体的正常功能，临床上更容易被医患双方所忽视。CRF与一般疲乏相比，具有以下特点：与活动或能量输出不成比例；不能通过睡眠或休息缓解；持续时间更长(甚至治疗结束后数年)；更加严重。此外，癌症相关性疲乏通常合并睡眠障碍、情绪低落(焦虑、抑郁)、疼痛。

　　目前CRF发病机制仍不明确，相关假说涉及肌肉代谢异常，生物节律紊乱，HPA轴功能失调，5-HT代谢异常，细胞因子分泌和功能异常，迷走神经兴奋等。CRF可以通过VAS进行评估，此外，第10版国际疾病分类对其有明确的诊断标准(见附录)。其他工具包括：简短疲乏量表中文版(Chinese version of the Brief Fatigue Inventory, BFI-C) ，癌症疲乏量表( Cancer Fatigue Scale, CFS)，慢性病治疗疲劳功能评估量表(FACIT-F量表)等。需特别注意评估那些与疲乏发生密切相关合并症，如疼痛、抑郁、焦虑、睡眠障碍、贫血、营养不良、等。

　　治疗方面，对因治疗包括处理贫血，恶病质，抑郁，睡眠障碍，水电解质紊乱等，对症治疗包括药物治疗和非药物治疗。类固醇药物，西洋参被证实有效，中枢神经兴奋剂莫非达尼和哌醋甲酯也有效，但需注意目前治疗疲乏仍未列入这两种药物的说明书适应症中。相比之下，规律运动，瑜伽，针灸等非药物治疗可因其简便易行更具有优势。

　　附录：第10版国际疾病分类CRF的诊断标准A在上个月至少还有两周每天或几乎每天至少经历下述症状中的6种，其中必须包括显著的疲乏

　　(A1) A1显著的疲乏，精力下降或感觉需要更多休息，与活动水平不成比例 A2 感觉全身虚弱或肢体沉重 A3 注意力无法集中 A4活动减少或对既往的爱好失去兴趣 A5 失眠或嗜睡 A6 感觉睡眠不能使体力及精力恢复 A7 感觉懒于活动 A8 情绪上感觉疲乏(悲伤、失落、无助) A9 由于疲乏难以完成日常工作A10 感觉短时记忆力下降 A11 活动后乏力感持续数小时

　　B这些症状引起显著的情绪低落或社交、工作能力的下降

　　C 有病史、体征及检验结果证实这些症状由肿瘤或抗肿瘤治疗引起

　　D 排除由精神紊乱例如抑郁、谵妄等引起的可能

王杰军教授主持会议

阿片类药物镇痛病例讨论

与会人员合影