由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)联合欧洲姑息治疗学会(EAPC)共同主办的2013年全国肿瘤姑息与支持治疗专家培训班，于2013年5月18日-19日在武汉顺利举办，共有大约70名来自全国70家医院的医生参加了此次培训班。十多位国内外肿瘤姑息治疗领域专家将就“疼痛的治疗”，“消化系统相关症状诊断和处理”，“呼吸系统相关症状诊断和处理”，“精神和心理相关症状诊断和处理”和“患者晚期治疗计划”等专题进行了精彩报告。5月18日会议由CRPC主任委员，武汉同济医院肿瘤中心主任于世英教授主持。5月19日会议由北京军区总医院肿瘤科主任刘端祺教授主持。

　　一 EAPC介绍

　　欧洲姑息学会常委Esther Schimidlin女士进行了以《Developing palliative care: European and global initiatives》的演讲。Esther Schimidlin女士指出，目前在欧洲姑息学界，患者能否在布拉格宪章的指导接受到有尊严的死亡是姑息学专家所关注的重大问题。在适当的地点，适当的环境和适当的身体状况下，包括疼痛缓解，营养状况改善的情况下迎接自己生命最后时刻对于患者本身来说非常重要。

　　以疼痛为例，EAPC发现，虽然WHO三阶梯止痛治疗已提出了二十余年，但在欧洲范围内以吗啡为代表的阿片类药物应用方面尚有很大的提高空间。原因主要来自于两个方面：一、国家医疗卫生政策。以阿尔巴尼亚为例，当地政策限制吗啡每天剂量上限为10mg，这显然不能满足大部分癌痛患者的需求；二，医生的认知水平。这同样是发生在发达国家。瑞士一名终末期老年患者，癌痛伴有呼吸困难，管床医生起初因为阿片类药物的呼吸抑制的副作用不愿意给患者阿片类止痛药物。后来在EAPC移动治疗小组的指导下，终于改变观念，调整了治疗方案，明显缓解了患者的疼痛状况。

　　肿瘤患者常常遭受疼痛，呼吸困难和其他躯体症状，并随着疾病进展逐渐加重。姑息治疗早期干预而不仅仅是终末期干预在提高患者生存质量，延长生存时间方面十分重要。

　　姑息治疗是一项基本人权。世界范围内，以建议政府减轻痛苦及促进姑息治疗为一项人权为主要目的的布拉格宪章至今已被翻译为20种语言版本，并得到超过3500家政府部门，医疗机构和民间组织的签署。姑息治疗在中国也日趋受到重视，2009年公布的武汉宣言，其主要内容与布拉格宪章有异曲同工之妙。

　　EAPC目前主要的工作内容包括：1教育方面：推广欧洲姑息治疗的医师培训和资格认证；更新姑息医学本科教育；加强姑息医学职业教育；义工人员的分布状况，任务和教育；姑息医学的物理治疗师的教育；欧洲儿科姑息医学专家级教育培训。2临床工作：制定姑息医学患者自我报告结果评估工具；研究姑息治疗中的精神因素；如何开展相关组织和服务工作。3神经病：制定神经病人姑息医学的相关指南和核心课程。4老年患者：老年患者长期姑息治疗。5推行相关政策。

　　Esther Schimidlin女士坦率地指出，目前姑息医学面对不少难题，如医师认知水平低，姑息治疗未被纳入报销范围，阿片类药物处方政策过严，缺乏姑息医学专科医师和姑息医学专家，对需要姑息治疗的患者评估不足，公众认知水平底下等等。但是，难题与努力齐飞，挑战共机遇一色，只要大家团结一心，姑息医学在未来一定能得到更大的发展，为更多患者带来福音！

　　二 消化系统相关症状诊断和处理

　　南京八一医院全军肿瘤中心内科副主任陈映霞教授进行了题为《消化系统相关症状诊断和处理——癌症厌食-恶病质综合征(CACS)的机制与治疗进展》的演讲。癌症厌食-恶液质综合征(Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome，CACS)是恶性肿瘤患者由于机体代谢障碍导致的以营养极度不良、消瘦、肌肉萎缩、乏力、贫血以及低蛋白血症为特征的综合征，是一种系统性炎症反应。它导致患者体内代谢紊乱，消耗增加，最终衰竭而亡。临床上往往比较忽视CACS及恶病质等这一系列问题。多家共识中将恶病质定义为：1)6个月内体重下降超过5%；2)体质指数(BMI) < 20kg/m2及体重下降>2%；3)四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症(男性<7.26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2)及体重下降>2%。以胃癌，食管癌为代表的消化系统肿瘤要特别警惕这一类综合征的发生。对于此类患者需要充足的营养支持，单纯营养支持不能改善预后，还需药物辅助治疗。根据患者体内的代谢特点，多家共识推荐采用孕激素(甲地孕酮160mg-800mg/日，甲羟孕酮500mg-1000mg/日)、糖皮质激素(地塞米松2-4mg/日，强的松10-20mg po bid)等食欲刺激剂增加肠内营养，同时可考虑给予沙利度胺(100-200 mg/d)，二十碳五烯酸(2 g/d)等抗炎症因子治疗，以及应用蛋白合成刺激素等增加瘦组织重量，可以阻止体重下降、增强疗效、降低毒副作用以及相对的延长生存时间。

　　中国医学科学院肿瘤医院综合科副主任吴晓明教授根据多年临床经验仔细分析了肿瘤相关性恶心呕吐发生的常见原因，在《消化系统相关症状诊断和处理——恶心呕吐的诊断和处理》中重点介绍了高致吐性化疗方案和中致吐性化疗方案发生急性呕吐和延迟性呕吐的治疗。吴教授还指出，预期性呕吐，即在应用下一次化疗药物之前即出现的恶心呕吐，也被称为条件性、习得性或精神性恶心呕吐，应特别受到临床医师的重视。约25%的患者在第四个化疗周期的发生预期性恶心呕吐，青年患者预期性恶心呕吐发生率高于老年，晕动症病史者发生率高。可考虑通过行为治疗(放松精神，系统脱敏疗法，催眠，音乐)，针灸/穴位按压，及阿普唑仑，劳拉西泮等药物治疗。另外，吴教授指出在治疗癌痛的同时，服用阿片类药物患者中，32%出现恶心，15%出现呕吐，需要引起医务人员的重视。这种呕吐一般发生于用药初期，症状大多在4-7天内缓解。对于有潜在恶心呕吐风险的患者，如化疗期间或以前因服用阿片药物出现过明显呕吐药物的，推荐使用预防用药，如普鲁氯嗪、胃复安、氟哌啶醇、5-羟色胺受体拮抗剂等。对重度恶心呕吐，应按时给予止吐药，必要时用5-羟色胺受体拮抗剂。如果恶心呕吐持续l周以上者，可考虑转换阿片药物，改变给药途径。最后，针对放疗诱导呕吐，如上腹部放疗，全身放疗等患者，可考虑5-羟色胺受体拮抗剂加用地塞米松进行治疗。

　　三 疼痛的相关症状诊断和处理

　　北京协和医院肿瘤内科的宁晓红教授在《从国际癌痛治疗指南看经皮阿片药物的选择》中介绍到，在临床中，由于放疗化疗导致的严重口腔粘膜炎，或者患者因肿瘤因素而出现吞咽空难、肠道梗阻，以及合并肝肾功能不全的患者，都不能或禁忌口服阿片药物。对于这部分患者，2012年EAPC和NCCN癌痛指南重要更新内容就是将芬太尼透皮贴剂推荐为口服阿片药物的首选替代方式。芬太尼是阿片受体激动剂，作用机制与吗啡相似，但作用强度为吗啡的60～80倍，与其他阿片类药物对于中重度疼痛的镇痛效果无区别，而且其作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小。在阿片药物严重副作用-呼吸抑制方面，芬太尼的对呼吸的抑制要弱于吗啡，而且可被纳洛酮迅速拮抗，临床使用相对安全。更加值得说明的是，使用芬太尼发生便秘和呕吐的副作用较阿片药物明显减少。因此，EAPC还推荐，对于持续便秘和任何原因造成的严重呕吐患者，可以考虑更换为芬太尼透皮贴剂。

　　关于癌痛的阿片类药物滴定一直是近年来肿瘤止痛治疗的热点。天津肿瘤医院疼痛科王昆教授在《阿片类药物的滴定和维持》中指出，欧洲姑息治疗学会根据既往多项研究结果，除口服即释剂型吗啡外，还推荐即释或缓释剂型的羟考酮和氢吗啡酮也可用于滴定。美国NCCN癌痛指南在口服片或口服液、注射剂、经口腔或颊黏膜吸收的含片、鼻喷剂等给药基础上增加了静脉滴定途径，其主要适用人群定义为：住院患者、重度疼痛、阿片剂量高并需频繁调整剂量、不能口服药物或存在口服吸收障碍等。这里必须指出，静脉和口服成为滴定阶段同等重要的给药途径是因为考虑了该阶段快速止痛的目的和患者的迫切要求，但这并不意味着滴定之后的长效维持治疗阶段也采用同样的策略，口服给药仍是长期阿片维持治疗时的常规首选给药途径。阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60 mg/d，芬太尼透皮贴剂25 µg/h，口服羟考酮30 mg/d，口服氢吗啡酮8 mg/d，口服羟吗啡酮25 mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。这类患者未达到理想的止痛目标需重新滴定，则以前24小时阿片药物剂量10-20%的即释剂型作为初始滴定剂量，每1小时评估并调整后续剂量，经过2-3个周期后达到满意效果。另外，在阿片类药物维持治疗中，在疗效不佳，不能耐受的不良反应，患者状态改变(不能口服，剂量太大)等情况下，可考虑阿片药物轮替。最后，王教授指出，接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒。

　　北京军区总医院李小梅教授在《癌痛的辅助镇痛药物治疗》中指出，难治性癌痛占癌痛患者的10-20%，针对这一类患者，WHO三阶梯止痛治疗方案并不能完全缓解疼痛。临床医师需要仔细分析癌痛原因，比如神经病理性疼痛或合并炎症性疼痛等，并在阿片类药物的基础上加用辅助用药。目前主要的辅助用药包括抗惊厥药，三环类抗抑郁药以及非甾体类抗炎镇痛药。以加巴喷丁，普瑞巴林，卡马西平为代表的抗惊厥药，能通过突出前抑制作用发挥作用，主要不良反应为头晕，嗜睡等。三环类抗抑郁药的代表药物是阿米替林，其辅助镇痛剂量小于抗抑郁剂量，应从低剂量起始缓慢增加剂量，其不良反应主要为抗胆碱作用。关于NSAIDS，由于不同NSAIDS药物对COX家族的作用靶点不同，故其副作用也不尽相同，如对COX1抑制可导致消化道溃疡、出血、肾损伤，对COX2抑制可能增加心血管事件风险。因此需要根据患者特点个体化用药。需注意的是，对乙酰氨基酚并不属于NSAIDS，无抗炎作用。因此，轻度非炎性疼痛应首选对乙酰氨基酚，有胃肠道溃疡或出血风险的患者慎用COX-1倾向性抑制剂，合并心血管疾病的老年患者最好不用NSAIDS，而以对乙酰氨基酚或弱阿片类药物替代，避免长期使用NSAIDS，并杜绝同时使用两种NSAIDS。注意与其他药物的相互作用：如β受体阻断剂可降低NSAID药效；避免同时服用抗凝剂；与洋地黄合用时应注意洋地黄中毒。

　　南京军区南京总医院疼痛医学中心金毅教授在《难治性癌痛的评估与处理》中指出，难治性癌痛包括有内脏痛，骨转移痛，癌痛综合征(以神经区域分布为代表的盆腔，颈胸出口，头面口咽部等)和癌性神经病理性疼痛(Maligant Neuropathic Pain，MNP)。MNP有以下特点：自发痛和激发痛，躯体感觉系统受损，特殊的感觉模式，疼痛分布到其他正常组织，疼痛的分布超出受损区域，痛觉过敏/触诱发痛，感觉减退等。临床缺乏简便易行，敏感度和特异度高的辅助检查工具帮助我们诊断MNP。除以阿片类药物，抗抑郁药，抗惊厥药，局部用药，激素等药物治疗外，金教授以形象生动、图文并茂的方式介绍了目前该领域的最新技术进展，包括脊柱鞘内镇痛给药、神经根阻滞/毁损术、神经离断术、经皮椎体成形术等。多学科的交流合作，进行个体化治疗是缓解MNP的关键。

　　四 呼吸系统相关症状的相关症状诊断和处理

　　武汉同济医院肿瘤科副主任陈元教授在《晚期癌症患者呼吸困难的姑息治疗》中指出，晚期癌症患者常常出现自觉空气不足，呼吸费力的呼吸困难，而这种主观体验往往缺乏客观体征及实验室诊断依据。据统计，70.2%的患者在生命的最后6周里有呼吸困难，是独立的生存预测指标。呼吸困难的原因是多方面的，包括肿瘤本身，抗肿瘤治疗及感染，血栓性疾病，心脏疾病，贫血，心理因素等。针对呼吸困难的治疗包括对因治疗和对症治疗。对症治疗包括：氧气，药物和非药物性干预措施。药物方面，东莨菪碱具有平滑肌解痉、兴奋呼吸中枢、减少呼吸道分泌的作用；苯二氮卓类药物可以缓解患者焦虑；糖皮质激素适用于上腔静脉压迫、癌性淋巴管炎和COPD的患者；吸入性呋塞米存在争议；镇咳药和支气管扩张剂可考虑应用。非药物干预措施包括心理社会支持，患者自身调节，噘唇呼吸，放松治疗(如按摩，暗示疗法)。此外，陈教授指出，虽然阿片类药物的严重不良反应包括呼吸抑制，但是实际上，使用阿片治疗中重度疼痛时，呼吸抑制的发生率小于0.5%，手术后接受阿片镇痛患者呼吸抑制的发生率为0.038%。即释吗啡节中枢对呼吸困难的感知，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋，使急促浅表的呼吸得到缓解中枢镇静作用，有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪、降低新陈代谢，减少氧耗量，从而减少通气量，因此可有效缓解呼吸困难。故对于针对基础疾病治疗无法缓解的呼吸困难，在给氧及支气管舒张药物治疗基础上，可以考虑选择加用吗啡，从低剂量开始，用药后密切观察，必要时监测氧饱和度等客观指标。若证实患者对吗啡无效，应及时停药。

　　随后，武汉同济医院肿瘤科副主任褚倩教授和大家一起针对两个呼吸困难的病例展开了讨论。

　　五 精神与心理相关症状的相关症状诊断和处理

　　北京大学肿瘤医院肿瘤康复科主任唐丽丽教授在《癌症谵妄和抑郁的诊断和治疗》呼吁所有肿瘤科医师均要对癌症患者，尤其是晚期患者的谵妄和抑郁状态需要高度注意。谵妄方面，42%的晚期癌症患者会出现谵妄，88%的患者在死亡前会出现终末期谵妄。谵妄会在每日晚上和清晨比较严重，破坏睡眠周期，出现意识紊乱、定向障碍、现实检验功能的损害，并伴有恐惧，焦虑和妄想。采用谵妄症状评定量表(Delirium Rating Scale，DRS)和谵妄评定方法量表(CAM-CR)可针对患者的谵妄进行评估。抗精神病药物氟哌啶醇是治疗谵妄的金标准，给药方式为0.5-5mg q30min-12h PO,IM,IV。长期或大剂量需注意锥体外系副作用。新型抗精神病药物，如奥氮平(再普乐)、利醅酮(维思通)和奎硫平(思瑞康)的锥体外系副作用较小，但也会导致躁动不安和帕金森病。因此有老年痴呆的患者需慎用。使用可能导致体位性低血压的药物，特别是利醅酮(维思通)时，须注意其它条件或降低血压的药物，如抗高血压药物。此外，护理方面也十分重要。

　　抑郁是一种负性、不愉快的情绪体验，是以情绪低落、兴趣丧失、快感缺乏为主要特征的一类情感障碍。心理压力，长期使用皮质类固醇和中枢系统镇静剂，部分抗肿瘤药物，代谢异常，肿瘤本身及癌痛都是癌症患者抑郁的常见因素。调查显示68%的癌痛患者伴有焦虑、抑郁，13%的疼痛患者为重度抑郁。癌痛与抑郁有着共同的生理机制，如与之相关联的大脑皮层，下丘脑-垂体-肾上腺轴，5-羟色胺和去甲肾上腺素神经递质等。以阿米替林为代表的三环类抗抑郁药和以度洛西丁、文拉法辛为代表的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂已成为癌痛治疗中的常规辅助用药。应从低剂量开始，2-4周后稳定起效，并不能突然停药。服药过程中的恶心、呕吐反应，可通过调整剂量，昂丹司琼来控制。

　　六 终末期相关问题

　　培训班课程的最后部分由李嘉诚基金会全国宁养服务计划社工服务主任刘晓芳教授和上海新华宁养院主任沈伟教授共同组织，将所有学员分为五组，就具体病例开始即兴演练患者生前预遗嘱沟通技巧和坏消息的告知，本课程引入国外经常采用的“家庭会议”为主要形式，由医生扮演患者，有的医生扮演家属，然后转换角色，换位思考，锻炼学员的沟通技巧，处理患者和家属对病情发展的失望、绝望，甚至不理解带来的愤怒情绪；以开放的态度与患者和家属共同讨论患者的病情、治疗计划与照顾计划。刘教授指出，换位思考是沟通的关键。回应对方所说内容，回应对方的情绪感受，说出弦外之音，对病情、治疗进行解释说明，再重复上述过程的三段式回应法可有效地进行沟通。另外，召开家庭会议是提供诊治计划，寻求社会心理支持的重要方法。会议前，医疗团队应该先召集病例讨论会；选择一个安静、不受干扰的会场；邀请并提前确认参与者出席；任命一位会议主持人；在家庭成员到来之前，向全体与会的工作人员做简要介绍。会议中，观察患者与家属的互动情形，安排座位；由主持人先介绍医疗团队成员，然后请家庭成员做自我介绍；说明会议的目的及可利用的时间；分享临床资讯；以开放式问题，让每位患者/家属充分表达，给予回应，进行讨论与作决定。会议结束，简短摘要，制定明确计划，并对所有出席者表示感谢。

　　沈教授指出，终末期患者的治疗与护理在我国开展缓慢。对疾病发展的认知是帮助患者和家属减轻死亡恐惧的重要步骤。疾病加重临床主要表现为从户外活动转变为室内活动直至长期卧床；从生活自我管理者转变为生活被照顾者；进食量逐渐减少，直至无法进食；食物从固体转变成半流质直至流质；体重逐渐减轻，脂肪消耗明显；神志逐渐模糊；有些患者出现持续高热，抗感染治疗无效。在采用家庭会议形式充分沟通的基础上，进行针对性的体检和实验室检查，并使用以缓解症状为目的的药物，如镇痛，镇静，抗精神病类药物，抗胆碱能药物等。注意营养，口腔护理，舒适体位等。临终吼鸣可给予抗胆碱能药物，临终躁动可给予氟哌啶醇和苯二氮卓类药物。保持环境安静舒适，控制访客人数时间，轻轻触摸，适当进食，湿润嘴唇，抬高床头，让患者有尊严地走完人生。

部分与会人员合影