中山大学肿瘤防治中心内科

　　什么是淋巴瘤？

　　淋巴瘤是原发于淋巴器官和其他器官和其他器官中淋巴样组织的恶性肿瘤，对化疗和放疗敏感，恰当和积极的治疗，相当部分病人可获得治愈。

　　淋巴瘤在我国常见肿瘤中占第8位，每年发病2~4/10万人口，可见于任何年龄，中位发病年龄50以上近60岁。目前确切病因不清楚，认为可能和遗传倾向和病毒感染如EB病毒和HIV等有关，其他风险因素有接触除莠剂和某些职业如木工、家禽饲养和肉类加工等。

　　淋巴瘤有哪些症状？

　　1.浅表淋巴结肿大

　　最常见的首发临床表现，特点为无痛性和进行性增大，质地呈硬橡皮样，小者绿豆大，大着多个融合形成肿块。以颈部淋巴结肿大最为常见，其次为腋窝、腹股沟淋巴结等。

　　2.体内深部淋巴结肿块

　　因发生部位不同而引起相应的浸润、压迫、梗阻等症状，如纵隔、肺门淋巴结肿大可致胸闷、胸痛、呼吸困难、声嘶等；肠系膜或腹膜后淋巴结肿大可致腹痛。腹泻。肠梗阻等。

　　3.结外淋巴组织的增生和肿块

　　咽淋巴结环(包括扁桃体、鼻咽和舌根部)侵犯最常见，表现为鄂扁桃体肿大或咽部肿块，影响进食和呼吸；胃肠道受侵犯可引起腹痛、腹泻、胃肠道出血、穿孔、梗阻等；骨髓侵犯引起贫血、血小板减少；中枢神经系统侵犯引起头痛、视力障碍、瘫痪等；脾侵犯可表现为脾大和脾功能亢进；肝受累可引起黄疸和肝肿大；皮肤浸润可见红斑、结节或肿块等。

　　4.全身症状

　　主要表现为发热、盗汗和体重减轻，其次为皮肤搔痒和乏力。

　　淋巴瘤的分期如何？

　　目前采用Ann Arbor分期系统，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期，根据有无全省症状，区分为“B”、“A”。

　　改良Ann Arbor分期系统

　　分期 病变范围

　　Ⅰ期 病变局限于个淋巴结区域，或单个结外部位(ⅠE期)

　　Ⅱ期 病变侵及≥2个淋巴结区域，但均局限于横膈一侧，或某一淋巴结部位的病变已直接侵入横膈同侧的某结外器官(ⅡE)

　　Ⅲ期 病变已侵及横膈两侧淋巴结区，或可伴有某一临近结外器官的侵犯(ⅢE)

　　Ⅳ期 广泛结外器官的弥漫性受累，伴或不伴淋巴结受累。

　　A:无全身症状

　　B:伴有全身症状。包括1)明确诊断前6个月内无原因体重下降超过10%以上；2)不明原因的发热＞38°C，连续30天以上；3)夜间盗汗。

　　X:大肿块，纵隔病变大于胸腔1/3以上，淋巴结肿块最大直径＞10cm。

　　E:结外病变受累。

　　淋巴瘤的分类如何？

　　根据肿瘤细胞形态和来源分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类，非霍奇金淋巴瘤分为B细胞性、T细胞性和NK细胞性。

　　淋巴瘤患者需要接受哪些检查？

　　1.病理活检和免疫组化

　　确诊淋巴瘤的手段，临床上以淋巴结完整切除为首选，必要时考虑淋巴结或肿物穿刺。

　　2.影像学检查

　　包括X线、B超、CT、MRI、镓淋巴结扫描或PET-CT等以明确病变侵犯范围和治疗后肿瘤疗效评价。

　　3.骨髓穿刺和活检

　　了解恶性淋巴瘤对骨髓侵犯的情况。

　　4.腰椎穿刺

　　明确淋巴瘤是否侵犯中枢神经系统及预防和治疗中枢神经系统淋巴瘤。

　　5.胃镜和肝脾检查

　　如胃镜、肠镜、肝或脾活体组织穿刺等获取病变组织和了解结外侵犯情况。

　　6.实验室检查

　　全血常规、尿常规、大便常规、血沉(ESR)、肝肾功能、血尿β2-微球蛋白(β2 MG)和血清乳酸脱氢酶(LDH)。

　　淋巴瘤的治疗

　　(一) 霍奇金氏淋巴瘤

　　治疗策略采用以联合化疗为主，结合放疗的综合治疗方法。Ⅰ-Ⅱ期患者通常4个疗程化疗或经化疗取得病情完全缓解后2个疗程接受侵犯野治疗；Ⅲ-Ⅳ期患者通常以联合化疗为主，接受6~8个疗程，每3~4周重复一次，对于原来巨大肿块或残留病灶部位给予放疗。

　　目前常用联合化疗方案如下：

　　MOPP方案：由氮芥、长春新碱、甲基苄肼、强的松组成，主要近期毒性有骨髓抑制、恶性呕吐、神经毒性和静脉炎等，远期毒性有不育和致第二种肿瘤如白血病等。

　　ABVD方案：有阿霉素、博莱霉素、长春花碱、氮烯咪胺组成，主要近期毒性为恶心呕吐、脱发、骨髓抑制和心肺毒性。

　　复发或耐药患者需要接受挽救治疗。常规挽救治疗包括非交叉耐药方案化疗和侵犯野姑息性放疗。自体造血干细胞支持下超大剂量化疗已被证实优于常规挽救治疗，目前成为标准治疗。

　　(二) 非霍奇金氏淋巴瘤

　　1. 低度恶性

　　发展缓慢，中位生存期6~10年。Ⅰ和Ⅱ期患者的治疗手段包括单独放疗或化疗联合放疗，胃粘膜相关淋巴瘤与幽门螺旋杆菌感染有关，病情局限者可考虑首先单独使用抗幽门螺旋杆菌治疗。Ⅲ和Ⅳ期患者通常不可治愈，目前治疗存在一定争议，治疗方案有等待观望法、常规化疗加或不加美罗华、放疗、造血干细胞支持下超大剂量化疗等，较统一的观点认为对淋巴结不大且增长缓慢，无压迫症状或贫血、发热等全身症状者，可定期观察，暂不予治疗；对肿块较大影响外观或有压迫症者可行局部姑息性放疗；对肿块发展较快，或骨髓浸润合并贫血、或有发热、盗汗、消瘦等症状者可考虑全身化疗，方案可根据病情作以下选择：

　　1) 单药治疗：苯丁酸氮芥、瘤可宁或氟达拉宾等。

　　2)联合治疗：常用方案有CVP方案(环磷酰胺，长春花碱，强的松)、CHOP方案(环磷酰胺，阿霉素，长春花碱，强的松)、FMD方案(氟达拉宾，米托葱醌，地塞米松)。

　　3)造血干细胞支持下超大剂量化疗：复发或耐药患者化疗取得缓解后推荐造血干细胞支持下超大剂量化疗

　　2. 中度恶性

　　B细胞淋巴瘤多见。对于Ⅰ-Ⅱ期患者，推荐4~6个疗程CHOP方案化疗加或不加美罗华，化疗结束后接受侵犯野放疗；Ⅲ-Ⅳ期患者推荐6~8个疗程CHOP方案化疗加或不加美罗华，若病灶残留或原来巨大肿块者接受相应区域放疗，对于具有明显不良预后因素的患者，常规治疗治愈机会小于50%，鼓励患者参加适合的临床试验如剂量增强的联合化疗或干细胞支持想大剂量化疗。

　　T细胞淋巴瘤少见，预后较B淋巴瘤差采用CHOP方案5年生存率低于30%。目前尚未建立标准的治疗方法。

　　复发或难治性患者通常接受非交叉耐药的挽救联合化疗方案如EPOCH(环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，强的松，足叶乙甙)、ICE(异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙)、DHAP(地塞米松，阿糖胞苷，顺铂)、ESHAP(甲强龙，足叶乙甙，阿糖胞苷、顺铂)、IMVp-16(异环磷酰胺，甲氨碟呤，足叶乙甙)等化疗有反应的患者有条件进一步接受造血干细胞支持下的超大剂量化疗。

　　3.高度恶性

　　淋巴母细胞型淋巴瘤目前采用急性淋巴细胞白血病的治疗方案，治疗时间2~3年，如BFM-T方案。

　　Burkitt或Burkitt like淋巴瘤采用短疗程、高强度化疗、中枢神经系统预防，药物包括大剂量环磷酰胺、大剂量阿糖胞苷和大剂量甲氨碟呤。目前临床较为广泛使用的方案有BFM-B方案和CODOX-M/IVAC方案。、

　　淋巴瘤的靶向治疗

　　美罗华：有名利妥昔单抗(Rituximab),是一高效安全的治疗B细胞性非霍奇金淋巴瘤的单克隆抗体药物，它与B淋巴细胞上CD20特异性结合后激活人体自身的免疫系统靶向攻击肿瘤细胞，发挥抗肿瘤作用并诱导肿瘤分子生物学的缓解，与化疗联用增加疗效，但不增加化疗毒性，维持治疗可减少疾病复发和延长无疾病进展期。美罗华输注相关反映包括发热、寒战、搔痒、乏力、头痛、水肿、低血压、皮疹、支气管痉挛和肿瘤部位疼痛感等，常发生于首次输注，减慢输注或暂时停止输注可以缓解症状。

　　何谓造血干细胞移植？

　　造血干细胞移植治疗淋巴瘤分为两种：自体造血干细胞移植(AHSCT)和异体干细胞移植(Allo-HSCT)。Allo-HSCT的优点是不存在淋巴瘤细胞的污染，且植入的造血干细胞具有抑制物抗淋巴瘤作用，有效降低复发率，但存在难以找到与患者HLA相合的供者，且移植的相关死亡率高。目前淋巴瘤移植治疗主要采用AHSCT。AHSCT是指先发挥大剂量化疗的细胞毒效应，最大程度地杀伤体内的肿瘤细胞，再回输化疗前收集的自体干细胞，来重建被化疗破坏的骨髓造血系统，达到治愈肿瘤患者的目的。

　　淋巴瘤患者康复阶段注意事项

　　1. 定期随访。通常治疗期间每2个疗程和整个治疗结束后，行影像学检查如CT、PET/CT等进行肿瘤状况评估和疗效评价，随后每3个月随访1次共2年，然后每6个月随访1次共3年，让医生了解自已的工作生活情况，并配合体格检查，接受血常规、肝肾功能、必要的B超和CT等影像学检查等。

　　2. 密切关注自己的身体状况，做好自查工作。每次洗澡时可自摸全身浅表淋巴结，如感觉不适，或浅表淋巴结肿大要及时回院复查。

　　3. 加强营养，注意休息，生活有规律，保持营养均衡，以清淡易消化为宜，注意日常生活中防止感冒等日常疾患；

　　4. 保持心情愉快，增强体质，可看书、听音乐，参与散步、打太极拳等体育锻炼，适当参加社会活动，配合体力的恢复状况，逐步扩大活动范围；

　　5. 在康复阶段，可以在以医生指导下应用一些增强身体免疫能力的药物，如干扰素和中药等。但切忌在没有医生指导的情况下滥用各种所谓滋补药物