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卫生部结直肠癌诊疗规范解读
2012-06-07 02:15  稿源: 中国医学论坛报

    北京大学肿瘤医院 顾晋 彭亦凡

  近年来,随着人民生活水平的不断提高,饮食习惯和饮食结构的改变以及人口的老龄化,我国结直肠癌(CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势,其中,结肠癌发病率的上升尤为显著,大多数患者发现时已属中晚期。为进一步规范我国CRC诊疗行为,提高医疗机构诊疗水平,改善患者预后,保障医疗质量和医疗安全,卫生部特制定了《结直肠癌诊疗规范》(以下简称规范)。该规范和CRC专科的指南如NCCN指南的区别在于,本规范充分考虑到了我国结直肠专科医师的需求和CRC的诊疗现状,并在未来的临床诊疗中具有部分法律法规效应,而行业指南则侧重于技术层面的建议。

  诊断和术前分期

  “CRC确诊的首要检查是结肠镜;对于中低位局部进展期直肠癌,MRI是目前首选的术前局部分期手段”

  结肠镜检查

  该规范提出,结肠镜是CRC确诊的首要检查,结肠镜下的病理活检可为后续治疗提供最根本的依据。全结肠镜有助于排除同时性结肠癌,因此可避免在双发结肠癌病例的治疗中出现漏诊、误诊,引起医疗纠纷。同时,规范也提到,结肠镜对于肿瘤位置的判断存在一定的局限性,目前较好的明确肿瘤位置的方式有薄层CT下行虚拟肠镜,或在瘤体附近留置钛夹,并进行后续腹平片定位,但这些技术无法在所有单位开展。钡灌肠由于技术条件要求较低,对明确肿瘤定位有一定的临床价值。

  影像学检查

  B超检查方便快捷,价格低廉,易于推广。腹部B超是CRC术前分期尤其是排除肝转移的较好选择;直肠腔内B超则在T分期上具有显著优势,对于早期直肠癌的局部分期有很好的鉴别诊断价值,直接决定了早期直肠癌是否可经肛局部切除。但B超报告通常检查信息量有限,且无法保留可重复评价的影像图片,在现代诊疗中的地位有所下降。

  对于结肠癌、上段直肠癌,术前进行腹盆腔CT检查有助于明确肿瘤部位、局部分期、周围脏器侵犯情况、转移情况等,有助于指导结肠癌手术方式的制订。对于转移性CRC尤其是肝转移灶,CT检查有助于评价转移灶对治疗的反应,以便为后续治疗提供依据。而对于中低位局部进展期直肠癌,磁共振成像(MRI)在T分期、N分期及环周切缘(CRM)方面的评价要明显优于盆腔CT检查,是目前首选的术前局部分期手段。但盆腔MRI检查费时、成本高昂,因此只作为推荐的检查。

  实验室检查

  实验室检查方面,CRC相关肿瘤标志物中目前只有癌胚抗原(CEA)和癌抗原(CA)199被认为是必查项目,CA724、CA242的检查等只作为推荐项目。怀疑卵巢转移时,则应监测CA125以排除卵巢原发肿瘤。

  结肠癌的外科治疗

  “对于切除困难的腺瘤和T1N0的结肠癌,可考虑进行局部切除;对于进展期结肠癌,应考虑腹腔镜结肠癌根治术的禁忌证”

  对于直径较大、肠镜下切除困难的腺瘤(≥2.5 cm)和部分内镜下超声诊断为T1N0的结肠癌,可考虑进行局部切除。目前,腹腔镜、内镜双镜联合切除已在部分单位开展并获得较好疗效。

  对于进展期结肠癌的外科治疗,该规范基本参考了结肠癌根治手术的基本原则,并对腹腔镜结肠癌根治术的一些相对禁忌证进行了说明,如横结肠癌、重度腹腔粘连等。

  直肠癌的外科治疗

  “直肠癌局部切除术后的标本应由外科医师进行固定;对于局部可切除的进展期直肠癌,并不强制行新辅助放疗”

  早期直肠癌

  根据最新的循证医学证据,该规范明确指出,只有术前分期T1N0M0的早期直肠癌才可考虑接受经肛门局部切除或经肛门全直肠系膜切除(TME)。术前分期为T2N0M0的直肠癌,因局部切除后局部复发率较高,故不推荐进行局部切除。此外,局部切除对于肿瘤的直径、位置、侵犯肠周比例等也有严格的要求。

  直肠癌局部切除术后的标本应由外科医师进行固定,需标记肠壁全层切除后的CRM、基底切缘。若术后病理评价中包含切缘阳性、组织分化类型较差、神经侵犯、脉管癌栓等危险因素,此时则应考虑再次进行根治性切除或给予长疗程放化疗以避免患者复发。

  进展期直肠癌

  新辅助治疗对于局部可切除的直肠癌,若术前分期为T3或T1~2N+,则推荐使用新辅助放化疗。而对于术前分期为T4的直肠癌,则必须行新辅助放化疗。

  与美国NCCN指南相比,该规范考虑到中国各级医疗单位对术前放疗的接受程度存在差异,对于局部可切除的病灶并不强制行新辅助放疗;但对于术前分期为T4、侵犯盆腔脏器、盆壁的直肠癌,为避免盲目进行姑息性切除,故在规范中将新辅助放化疗作为必要治疗。如有梗阻、出血等急症情况,则是实施新辅助放化疗的相对禁忌,但目前内镜下自膨胀支架等技术可使多数直肠癌肠梗阻得到有效缓解,规范中对这些治疗手段也有所涉及。

  手术原则直肠癌的根治手术方式并无过多变化,基本遵循以TME为原则的手术方式,同时强调了对盆腔自主神经的保留,注重对患者功能的保护。对于引起急性梗阻的直肠肿物患者,如不牵涉保留肛门问题,可直接进行剖腹探查手术。在左半结肠癌、直肠癌合并肠梗阻的处理中,并不绝对禁止Ⅰ期吻合,但规范中提倡使用术中结肠灌洗、预防性造口等损伤控制手段,可降低诊疗的风险。

  可切除转移性CRC的外科治疗

  “提倡使用CT等手段排除肝肺之外的不可切除转移灶后,再考虑外科治疗;对于转移灶的可切除性,应提倡多学科会诊制度。”

  在充分的分期、影像学评估的基础上,CRC肝转移、肺转移都有可能接受根治性的外科治疗。该规范中提倡使用CT等手段排除肝肺之外的不可切除转移灶后,再考虑外科治疗。由于各医疗单位肝胆、胸外科等相关科室的医疗水平存在差异,因此,对于转移灶的可切除性,应提倡多学科会诊制度。对于交界性、潜在可切除的转移灶,应积极使用新辅助治疗并判断疗效,以期使患者获得最大的根治希望。

  该规范同时强调了在术前对切除转移灶后残留的肝、肺功能进行预评估。对同时性或异时性肝转移的术前评估进行了较为详尽的描述,有利于规范对CRC肝转移外科治疗适应证的把握。

  其他

  “对于Ⅱ期结肠癌,应强调病理学高危因素的评价;对于局部复发直肠癌,骨盆广泛受侵时不建议行姑息切除。”

  病理诊断

  病理诊断基本遵循了传统病理学的流程,但对直肠癌CRM情况的判断等并未有强制要求,这主要是针对目前医疗环境相对保守的诊断方式。分期则参考了第七版美国癌症联合会(AJCC)TNM分期系统。

  高危因素

  对于Ⅱ期结肠癌,应强调病理学高危因素的评价,如脉管癌栓、淋巴结个数、组织分化级别、神经浸润,是否为T4a/b等,这些因素直接决定了临床医师是否建议患者接受辅助化疗。癌结节在第七版AJCC TNM分期系统中具有重要意义,对于没有淋巴结转移但伴有癌结节的患者,应等同地视为淋巴结阳性,并必须建议患者进行辅助化疗。

  化疗

  规范中的辅助化疗方案和姑息化疗较美国NCCN指南并无显著差异。

  局部复发直肠癌的治疗

  对于局部复发直肠癌的治疗,规范中对其分型进行了较详尽的阐述,应根据术前分型的不同指导治疗策略。对于骨盆广泛受侵等复发的患者,不建议行姑息切除,其主要目的在于避免滥用全盆腔脏器切除等创伤大、造成患者术后生活质量低下的手术方式。

  支持治疗

  同时,规范中还强调了造口护理、心理支持等CRC治疗中的相关内容,力图使本规范尽可能地适应目前的自然-社会-心理医学模式。

 

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