——从什么是“疼痛”谈起

　　北京军区总医院 刘端祺

　　前不久，一个朋友告诉我，他的父亲不幸患肿瘤去世了。他说，父亲年事已高，平时身体又不大好，对父亲的离去他有思想准备，但是对父亲离世前所经受的痛苦使他久久不能释怀，他说，我父亲是疼死的！他还“代表所有癌痛患者的亲属呼吁”，一定要让医生们想办法，不要让癌症病人再疼下去！

　　做为一个肿瘤科医生，我在对友人的呼吁感同身受的同时，不得不遗憾地告诉他，老人生前本应获得最好的止痛治疗，因为现在已经能通过被普遍认可的世界卫生组织提倡的止痛原则，用较简单的办法使癌痛病人获得较好的疗效。

　　为了让病人获得充分止痛，有必要搞清一个基本问题：什么是疼痛？

　　多年以来，人们一直试图为疼痛下一个完整的、科学的定义。随着对疼痛的认识和对疼痛机制研究的深化，疼痛的定义也不断发生改变。目前，学界比较接受的疼痛定义是:疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。疼痛是一个人的主观感受,而不仅仅是一种简单的生理应答。

　　这就是说，我们必须尊重、相信患者的主诉，“病人说痛就是痛，说有多痛就有多痛。”这是一个关于疼痛认知的重要前提，也是医学模式转变后在疼痛领域以人为本的精神体现。

　　患者的主诉常常随个人情绪、心境、生理状况发生变化，不同社会经历和文化宗教背景的人有不同的心理特征、生活工作习惯和对个人与自然环境关系的不同认知。这都给我们准确判断疼痛带来困难。个别夸大疼痛的人总是存在的，但是必须看到，经过医护人员耐心的解释，绝大多数患者最终能够理解并准确描述自己的疼痛情况。经验证明，在一个宽松和谐的大社会环境中，无痛呻吟的人极少，在癌症患者中几乎没有。做为病人的亲友、同事、医护人员应当时刻警惕的是，在你认为“诈痛”的人中，很可能存在患有重大隐患的个体，我们的职责首先是识别和救治。动辄怀疑病人“夸大病情”是一大忌，如因此贻误病情是不可原谅的。总之，在疼痛问题上，“宁可信其有，不可信其无”利大于弊。其实，这也是疼痛诊断不同于其它疾病和症状之处，它毕竟不是一个单纯的生物现象，要考虑社会及心理因素。

　　社会的职责是帮助癌痛病人解除痛苦，医生承担的是专业人士对患者个体实施专业救治的特殊责任，是代表社会承担止痛任务的主体，应当充分利用自己的医学知识，尽快为癌痛病人解除疼痛。病人及其家属也有权力要求医生施行充分止痛。

　　目前，国际公认的癌症止痛的首选药物是阿片类制剂，这应当得到社会的理解和支持。现在的主要倾向是，许多医生和卫生管理者的认识和分工错位。在病人需要用强阿片药物时也不敢开处方，怕负责任，因而无作为，少作为。我国是世界上对麻醉品处方和使用管理最严格的国家之一；也是100多个有统计的国家中，麻醉品人均使用量最低，用药结构最不合理的几个国家之一。尽管在医药界有极个别人曾经走上贩毒的犯罪道路，但总体看来，从医疗领域流失的毒品比例很低，我们不能因噎废食。

　　如何处理好“管的严，用的上”的关系，确实是个大问题。“管”是手段，“用”是目的,手段是为目的服务的。国家有关部门已经颁布了一系列政策法规，这些法规比较完备地体现了国际公认的使用麻醉性止痛药物实施癌症止痛的原则,是正确使用麻醉品，处理好管、用关系的法律依据。比如，卫生部的文件规定，执业医师经培训考试合格后即获得了麻醉性止痛药的处方权；用于癌症止痛的阿片类控缓制剂，一张处方可以开15天的用量；同时又指出，阿片类药物用于癌症止痛“无极量限制”。在阿片类药物的供应上也尽量提供方便，由计划供应改为“备案制”，即对用量不做限制，只做登记。总之，所有这一切都是着眼于如何让患者最顺畅地拿到药物，得到最规范的治疗。但在执行中，病人往往遇到不少阻力，有的管理人员擅自提高处方权的门槛，甚至规定用“院长一只笔”掌控阿片类药物的使用；药剂部门也自行减少麻醉药品的品种和用量，一张处方只给3-5天的量，以为“用得越少越好”。这些“土政策”无视疼痛患者要求止痛的权利，有悖于“全社会有责任让癌症病人无痛”的原则。

　　癌痛病人及家属在麻醉性止痛药物的使用上也有诸多顾虑，归结起来有“三怕”：一怕“成瘾”，二怕加重病情，三怕得不到医护人员的重视。

　　所有麻醉性止痛药都有一个药物依赖的问题。但是，只有心理依赖才是我们所说的成瘾，即所谓“心瘾”。国内外的大量证据证明，慢性重度疼痛的患者，凡正确使用阿片药物者，即使用量大，时间长，也很少因为使用阿片药物止痛药物成瘾。疼痛学专家指出，癌症疼痛本身就是对成瘾的抑制因素。我们在给肿瘤患者止痛的过程中观察到，有的患者随着病情的好转，止痛药物的用量逐渐减少，直至完全停用也没有依赖性出现，更谈不到成瘾。有一个著名的例子，上个世纪六、七十年代越战时期，美军对战伤者大量广泛地使用吗啡，极少发现成瘾，倒是部队中非伤痛人员吸食黑市购买的毒品造成了一批瘾君子。推测其原因，可能和用药人员的用药目的、追求的效果、用药的品种途径技巧和大脑皮层的优势兴奋灶的存在等都有关系。这个实例说明，疼痛，特别是剧烈疼痛，对麻醉性药物镇痛的成瘾性确实有一种抑制作用。

　　止痛是不会加重病情的。止痛治疗是癌痛病人的首选治疗。我们不能想象，一个痛不欲生的癌痛病人怎么能够平静地接受放化疗和其它治疗。事实证明，止痛充分的病人精力较充沛，体力较强，免疫状况也比较好，有较高的生活质量。只有这样，病人才有条件得到充分的抗癌治疗。医生都有这样的经验，一个得到充分止痛的癌症病人，病情发展往往较慢。

　　还有的病人和家属担心，癌痛病人不少已届晚期，医生强调止痛，就意味放弃了其它治疗，使病人得不到应有的重视。其实我们在强调止痛治疗的重要性时，绝不是说抗癌治疗就应该放松或放弃了，恰恰相反，止痛的目的之一就是为了给病人创造进一步治疗的条件，力争获得较长的生存期和较好的生活质量。这是应当与病人和家属沟通说明，取得理解和共识的。