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刘端祺:肿瘤科医生的终级目的和追求
2012-05-08 10:27  稿源: 健康报

  对话背景:

  “肿瘤医生的追求和人文素养应当表现在不只是简单地追问患者的“生存”,更要追问这是“何种生存”!

  晚年的爱因斯坦面对上世纪中叶科学技术迷信的泛滥,忧心忡忡地指出,这是一个“手段日臻完善,但目标日趋紊乱”的时代。反观今天的医学、今天的肿瘤治疗,我们是不是也要大声疾呼一声:“在日臻完善的肿瘤诊疗手段面前,请不要忘记医生的终级目标和追求”。4月15日~4月21日是全国肿瘤防治宣传周,记者在此期间采访了中国抗癌协会副秘书长、北京军区总医院肿瘤科主任医师刘端祺教授。刘教授认为,既然医学是以善良悯人之心强健人的身心体魄,提高人的幸福指数为己任的,“医生终级目标和追求”的答案应当是、也只能是“让患者生活得更幸福”!

  健康报:数据显示,2010年北京户籍人口共报告恶性肿瘤新发病例3.7万多例,相当于平均每天约有104人被确诊为癌症。中国抗癌协会已经把今后几年全国“肿瘤防治宣传周”的主题确定为:“科学抗癌,关爱生命”。在您看来,在“科学抗癌”的道路上,最需要解决的紧迫问题是什么?

  刘端祺:毫无疑问,需要解决的最紧迫的问题是全民肿瘤防治知识的普及,提高全民对科学抗癌的认知度。我国在上世纪中叶还是一个癌症发病率较低的国家,但最近30多年来,癌症的发病率呈直线上升的趋势。自2007年起,癌症已经超过心脑血管疾病,跃居北京市居民死因的第一位,全国也是如此。要“科学抗癌”,首先就要科学地认识癌症。在发达国家和地区,能够治愈的肿瘤患者已占半数以上。仔细分析这些治愈病例,不难发现,肿瘤病灶的早期发现和手术的及时切除对肿瘤治愈率的提高贡献最大;而晚期肿瘤真正治愈的为数并不很多。显然,“预防为主”医疗体制的确立、科学知识的普及,是早期肿瘤及时发现并得以治愈的关键所在;高端医疗技术的应用尚居其次,而且必需以全民肿瘤防治意识的提高为前提。就是说,科学抗癌的第一要务是防癌和早期发现癌。

  健康报:如果癌症已经进入晚期,在“关爱生命”方面,您认为存在的主要问题是什么?

  刘端祺:医患沟通一直是我国医疗实践中的薄弱环节。就在前几天还有一位逝者家属对我说:逝者得病五、六年,住院十多次,没有一位医生向患者及家属谈“结局”(死亡)。“治疗过程像电视连续剧,总是说:下集更精彩,就是不说主人公将要死亡”。确实,我们对“优生”讲得多,对“优逝”不大关注。通常的情况是,面对即将不治的患者和充满悲戚的亲友,医护人员往往既不会说也不知该怎么做。只是把一般的临床常规治疗、护理模式的原则“移植”到临终处置,在一系列看似严谨的技术操作中,使死亡时的诸如心脏按压、种种插管注射措施等都成了“表演”和“仪式”。此时,医生满脑子想的都是怎么抢救、怎么履行知情同意、怎么让家属签字、怎么写死亡记录,甚至怎么防范“医闹”,使本来可以充满人情味和人性光辉的庄重时刻,演化成医患关系紧张的特殊危险期,催生了医疗纠纷,结果只能是医护很累,家属抱怨,社会不堪。

  进入21世纪后,世界卫生组织(WHO)指出,恶性肿瘤是慢性疾病。也就是说,不应急于求成,幻想医学的“药到病除”,医生的“妙手回春”。要适当地、理性地选择治疗手段,使放化疗等抗癌治疗使用在患者有望受益的阶段,避免“生命不息,放化疗不止”;要因势利导,掌握“拐点”,让以患者舒适为目的的姑息治疗逐渐走上前台,在对生命的关怀上发挥越来越大的作用。

  健康报:当获知身患绝症时,每个肿瘤患者都感到自己意外地步入了生命“倒计时”的行列,第一位的感觉就是恐惧和绝望。特别是面对终末期癌症患者,如何才能帮助他们正确地、科学地面对癌症?

  刘端祺:前年,在我国深圳举办的国际抗癌联盟大会上,一项针对全球42个国家、约4万人参与的“对肿瘤的悲观态度调查”发现,发展中国家对癌症更容易持悲观消极的态度。其具体数据为:高收入国家14%、中等收入国家31%、低收入国家33%,中国则高达43%。高收入国家生活条件较好,人们本应该对生活更加眷恋,但他们并不惧怕肿瘤,原因在于他们对肿瘤及其发展趋势有所了解,而恐惧则是因为不了解,或了解以后对它无能为力。

  “癌症不等于死亡”是一种善良愿望的表达,对鼓励病人培育良好的心态,战胜癌症有正面作用。但我们应避免病人由此产生一种不切实际的希望,不敢直面死亡。所以,应该向病人说明什么是癌症,并结合我国国情及病人的家庭情况进行适当的“辞世教育”。“向死而生”是我们每个人的生活状态。正因为我们每个人都必然死亡,生命才显得无比珍贵,需要得到珍惜;每个人都希望自己活得精彩,活得幸福;同时宽容和敬畏别人的生命。既然我们每个人都在“向死而生”,那为什么还要让癌症患者回避死亡这个话题呢?

  2009年美国临床肿瘤年会(ASCO)主席理查德对与会的肿瘤界同行们说过一句话:“我们要学会与患者沟通,实现癌症医疗个体化涉及如何与患者沟通的问题。患者是人而不是统计表。作为肿瘤医生,我们的主要职责一直是治疗患者,而不只是疾病本身。”因此,医护人员不但要提供医疗技术方面的照护,还需要对患者及其家属施以一定的带瘤生存情况下的“存世教育”,乃至面对死亡的“辞世教育”,特别是后者。近些年,和大陆文化背景近似的台湾同行正在大力推行“把辞世教育做到事前”,并取得成效。避免了患者突然出现认知障碍或进入昏迷状态、失去行为能力时,不能明了或签署遗嘱等文件的内容意义,遗留伦理及法律问题;也做到了在不可避免的死亡过程来临时,医学照护既理性有序又充满尊严,尽量使临终患者从容欣慰,无所牵挂。

  健康报:“最后一个月花掉一生80%医药费”的状况,讲的就是对晚期癌症患者非理性的、“无害也无效”的过度治疗。很多癌症患者在受尽折磨后,还是落了个“人财两空”的结局。有些患者及其家属因此有些抱怨。除了追求治疗,癌症患者还应该追求什么?

  刘端祺:绝大多数肿瘤科同道对患者是关心的。大家按世界公认的方案,至少按国内的共识和经验,实施精细的治疗和严密的观察,尽可能将肿瘤患者纳入一系列调查数据之中,对诸如预期存活时间、治疗的反应率、疾病进展时间和死亡率等数据,都进行了严格的数理统计。我们为一个新药能延长患者1~2个月的生命而欢欣鼓舞,认为让患者又多了一线希望,尽管这个药的售价可能相当于患者一年乃至几年的工资。总之,我们在一厢情愿地努力“为患者好”。但我们也发现,这种“好”是有严重缺陷的,患者未必领情。

  记得有一位病人在博客里写道:“虽然医生天天加班,手机一刻也不敢关机,是很累,但你们不能理解我们生命被延长后的苦衷。能不能放下你们冰冷的刀剪,放弃你们职业性的套话,人性化一点,释放一点亲切和温馨,问问我们真正需要什么?比如,过问一下我的痛和苦、我的妻和母、我的生和死……”由此看来,仅靠药物、技术来战胜肿瘤远远不够,肿瘤治疗还需要人文关怀。

  最近的一项对医院服务满意度的调查结果很有意思:住院患者对医生护士服务的满意度高于对治疗总体和对就医整体环境的满意度,二者相差约20个百分点。北京癌症康复与姑息专业委员会去年对癌痛治疗现状的调查也呈现类似的结果:患者对医护人员服务的满意度高于对止痛治疗效果的满意度。这个“肯定个体服务,否定整体理念”的调查结果说明,患者看到了我们的付出和努力,但对当今落后的医疗理念仍有不满与抱怨,其中不乏使人哑然失笑又需要深思的调侃:“只有侃足球时我才能忘记我的病,看足球是我的最大乐趣和幸福。医生查房像官样文章,太程序化了。为什么只问哪不舒服,不说说让人高兴的事情,不聊聊昨天的足球赛?”

  健康报:每天只盯着自己瘤子的大小,患者的生活看似苦涩而无望。您却提出癌症患者的“幸福感”,这是基于怎样的考虑?

  刘端祺:如果有人直截了当地断言“得了癌症还有甚么幸福可言”,肿瘤科医生当然不赞成。但在临床实践中,我们想到过癌症患者感受幸福的权利了吗?我们为患者创造过享受幸福的机会吗?我们在课堂上和研究课题中,光顾过患者的“幸福指数'吗?我们在病历中不乏对患者痛苦的记载,但是否记载过、关心过患者对幸福的感受和追求呢?

  与刚刚“戴上癌症帽子”的患者谈“幸福感”自然是荒唐残酷的,然而,问题在于,我们是不是与此同时也不知不觉地陷入了另一个误区:认为这个新的癌症患者从此便与幸福无缘,幸福已经是离他而去的“过去时”,他将从此进入一个被剥夺了幸福感的特殊群体。为了不让他“想不开”,受到“不良刺激”导致心理失衡,我们甚至要以极大的“爱心”伙同患者家属编织一些“善意的谎言”,既小心地避免在他面前谈及“癌症”,也小心地避免谈及“幸福”,因为这两个词“相克”,“肿瘤患者不宜”。

  癌症患者,起码一部分癌症患者即使知道自己将不久于人世,仍然在执着地识别、规避医院、医生、现行的落后的医疗理念给自己可能造成的伤害;同时,仍然在执着地追求属于自己的那份幸福。这个幸福可能很壮观、很宏大,甚至明显不可能实现也不愿放弃,就是要为斯而生,直至为斯而死;这个幸福也许只需举手之劳,很小,微不足道,微小到一场球赛、一张照片,乃至一碗妈妈亲手做的汤面。所有这些,都不容我们忽视,因为它事关患者的幸福。

  一般认为,肿瘤科医生有两大任务——延长患者的生命和减轻患者的痛苦。但这似乎是不够的,医生的良知和人文素养应当表现在不只是简单地追问患者的“生存”,更要追问这是“何种生存”。在生存和肉体无痛苦之上,还应有一种更高的追求,那就是人类对幸福的共同追求。反观今天的医学、今天的肿瘤治疗,同样面临着爱因斯坦曾经忧虑的“手段日臻完善”,但“目标日趋紊乱”的现状。既然医学是以善良悯人之心强健人的身心体魄,提高人的幸福指数为己任的,我们是不是也要大声疾呼一声:医生的终级目的和追求,应当是、也只能是让患者生活得更幸福!

  总之,我们要把预防肿瘤、早期发现肿瘤放在首位,毕竟这才是医患双方的最大幸福;一旦得了肿瘤,无论医生还是病人,也都不要放弃对幸福的追求,毕竟幸福有着多维度多层次的内涵。

 

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