张瑾 于金明 邢力刚 廖莉莉

　　乳腺癌预防

　　AI可能用于绝经后妇女的乳腺癌预防

　　一项安慰剂对照、双盲试验(NCIC CTG MAP.3)对4560名至少有以下1个危险因素[年龄＞60岁，卡伊(Gail)评分＞1.66，既往因乳腺增生性疾病、小叶原位癌(LCIS)或导管原位癌(DCIS)接受过乳腺切除术]的绝经后高危妇女进行了研究。

　　中位随访35个月的结果显示，与安慰剂相比，芳香化酶抑制剂(AI)伊西美坦可显著降低此类妇女侵袭性乳腺癌的年发生率(0.19%对0.55%，HR=0.35，P=0.002)，两组临床骨折、骨质疏松症、高胆固醇血症或心血管事件的发生率相近(摘要号LBA504)。

　　张瑾：MAP.3试验首次提供了有关AI对原发性乳腺癌预防效果的数据。结果显示，与安慰剂相比，伊西美坦降低了入组妇女乳腺癌的发病率，且两组妇女的生活质量和药物毒副作用没有显著差异。伊西美坦为口服制剂，作为预防用药比较方便。这项研究为我们提供了乳腺癌一级预防的一个新选择，且提供了一定的数据支持。但是采用该方式预防的妇女发生乳腺癌后，是否还可以继续应用AI仍存在疑问，其术后的辅助内分泌治疗策略可能须进行调整。

　　局部晚期乳腺癌

　　不推荐常规使用AC+G方案

　　在美国西南肿瘤学协作组(SWOG)的Ⅱ期临床试验中，局部晚期乳腺癌患者术前接受AC+G方案治疗，即多柔比星(24 mg/m2，每周) +环磷酰胺(60 mg/m2，每天，口服)+filgrastim[粒细胞集落刺激因子(G-CSF)重组体]，曾产生了令人鼓舞的结果。

　　会上，SWOGS0221Ⅲ期研究结果显示，在2477例淋巴结阳性及高危淋巴结阴性乳腺癌患者的辅助治疗中，与ddAC方案[多柔比星(60 mg/m2)+环磷酰胺(600 mg/m2)+pegfilgrastim(免疫调节剂)相比，AC+G方案并不占优(HR=1.21，P=0.071)。因此，研究者不推荐AC+G的常规使用(摘要号1004)。

　　张瑾：SWOGS0221试验目前公布的结果显示，与ddAC方案相比，AC+G的小剂量密集化疗方案并无明显的优势，两者预期事件的发生没有显著差异，目前AC+G方案已停止入组。

　　针对早期高危乳腺癌患者，AC+G的小剂量密集化疗是否能够提高疗效仍存在疑问，安全性也存在一定问题，所以，目前不推荐使用。ddAC序贯紫杉类的传统方案仍是首选。

　　三阴性乳腺癌

　　PARP抑制剂未改善OS

　　在既往Ⅱ期研究中，iniparib(PARP抑制剂)+GC(吉西他滨+卡铂)方案在改善转移性三阴性乳腺癌(mTNBC)总生存(OS)期的同时并没有增加毒性。

　　而本届会议上美国一项Ⅲ期研究虽结果提示与Ⅱ期研究有一致的安全谱，但并未能对疗效加以验证：对于研究纳入的519例mTNBC患者，iniparib+GC方案可显著改善其无进展生存(PFS，5.1个月对4.1个月，P=0.027)，但OS无显著改善(11.8个月对11.1个月，P=0.284)。

　　(摘要号1007)

　　张瑾：TNBC是目前乳腺癌研究的一个热点问题，与单纯GC方案相比，iniparib联合GC治疗mTNBC的不良反应无显著差异。疗效上，联合iniparib仅延长了患者的PFS期，对OS期并没有改善。该试验还在进行中，我们期待iniparib联合GC的进一步结果。

　　淋巴结转移乳腺癌

　　保乳术后WBI联合RNI可改善DFS

　　在NCIC-CTG MA.20研究中，1831例已接受保乳手术和辅助治疗的高危淋巴结阴性或淋巴结阳性乳腺癌患者被随机分为全乳房照射(WBI)+局部淋巴结照射(RNI)组或WBI组。中位随访62个月的结果显示，WBI联合RNI可显著降低局部复发危险(HR=0.59，P=0.02)和远处复发危险(HR=0.64，P=0.002)，并可显著改善5年无疾病生存率(DFS，89.7%对84.0%，HR=0.68，P=0.003)，但OS差异无显著意义。联合组≥2级肺炎和淋巴水肿的发生率显著升高(摘要号LBA1003)。

　　张瑾：对于具有1～3个淋巴结转移的乳腺癌患者，术后除辅助化疗和内分泌治疗外是否还应进行区域淋巴结放疗一直是很有争议的问题，MA.20试验目前提供的数据显示，与单纯全乳放疗相比，接受全乳+区域淋巴结的放疗能够降低复发概率，改善DFS，并有提高OS的趋势(虽然没有统计学意义)。

　　但我们也应注意到，研究数据也提示了增加区域淋巴结放疗后，放射性肺炎和淋巴水肿的发生率有所增加，对患者的生活质量有一定的影响。因此，对有1～3个淋巴结转移患者进行区域淋巴结放疗还是应该慎重，并不能将其作为常规治疗方式进行推广。

　　头颈部鳞癌

　　低水平激光治疗可有效预防化疗相关口腔黏膜炎

　　头颈部鳞状细胞癌(HNSCC)患者在接受化疗时出现的化疗相关的口腔黏膜炎(OM)会影响后续的治疗。

　　为确定低水平激光治疗(LLLT)作为一种预防化疗相关OM的无创性方法的作用，一项前瞻性随机双盲安慰剂对照单中心Ⅲ期临床试验纳入2007年6月至2010年12月间94例头颈部鳞癌患者，中位年龄54.6岁，87.2%的患者为男性，治疗方案为常规放疗(70.2 Gy)+同步顺铂。其中47例接受LLLT治疗，47例接受安慰剂治疗。

　　结果显示，HNSCC化疗患者接受LLLT治疗后，可有效降低3或4级OM(6.4%对48%，HR=0.13，P＜0.001)、严重疼痛(P=0.012)、麻醉性镇痛药的使用(P＜0.001)及接受胃造口术(P=0.005)的发生率。LLLT组患者的生活质量也有所改善。因此，LLLT应作为此类患者新的标准治疗方案(摘要号LBA5524)。

　　于金明、邢力刚：头颈部鳞癌患者同步放化疗时引起的OM可造成疼痛、吞咽困难，并可进一步引发鼻饲管依赖、脱水、体重下降等，严重影响患者生活质量，并有可能影响其长期生存。

　　本项单中心前瞻性Ⅲ期随机双盲研究首次证实了LLLT可有效预防头颈部鳞癌患者放化疗致OM的发生，并降低了溃疡发生率、疼痛比例、麻醉剂使用率及胃造口术比例，因此LLLT有可能纳入头颈部鳞癌同步放化疗的标准处理措施中。但本研究尚有一些不足，包括样本量较少(共94例)，而且对照组为安慰剂，未与目前的标准治疗(漱口水、口腔护理等)进行对比，故仍需进一步研究。

　　局部晚期喉癌

　　放疗联合顺铂或西妥昔单抗的喉保护作用类似

　　法国一项随机Ⅱ期研究(TREMPLIN)纳入116例接受3个周期ICT(多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶)后病灶缩小＞50%且拟行全喉切除术的Ⅲ-Ⅳ期初治喉或下咽部鳞癌患者，随机分为放疗(70 Gy)联合顺铂(60例)或放疗(70 Gy)联合西妥昔单抗治疗组(56例)。结果显示，顺铂组与西妥昔单抗组在喉功能保护(P=0.41)和生存方面的疗效类似，前者急性和晚期毒性反应更常见(P=0.111)；而后者局部复发更常见，但经挽救性手术后可达到与前者类似的最终局部控制效果(摘要号5501)。

　　于金明、邢力刚：目前针对局部晚期头颈部鳞癌诱导化疗后行同步放化疗、同步放疗或靶向治疗的研究正在进行。那么，局部晚期喉癌是否也能通过上述治疗达到保留器官功能的目的？TREMPLIN研究对此进行了有意义的探索。从结果我们可以看到，无论是诱导化疗后同步放化疗还是放疗联合靶向治疗，患者生存率和喉功能保留比例无显著差异，最终的局部失败率也没有显著差异。

　　这是一项Ⅱ期研究，局部晚期喉癌保留器官功能的最佳治疗模式仍须长期随访的大规模前瞻性Ⅲ期临床研究进一步的证实。另外，其他问题也需要深入探讨，例如在诱导治疗中是否须加入靶向治疗、同步化疗，以及靶向治疗的最佳选择和剂量等。

　　(天津医科大学附属肿瘤医院 张瑾 山东省肿瘤医院 于金明 邢力刚)