北京大学第一医院 高献书 李洪振

    前列腺癌是欧美男性最常见的恶性肿瘤，而中国前列腺癌发病率虽然较低，但近年来亦呈明显上升趋势。目前，在我国男性特异性肿瘤中，前列腺癌发病率居11位，死亡率居16位。据统计，1985年北京市校正年龄后发病率为2.41/10万人年，至2005年升高到10/10万人年。因此，前列腺癌的诊断与治疗应引起足够重视。前列腺癌主要见于50岁以上男性，且随年龄增大，其发病率明显升高，据尸检结果显示，80岁以上男性多数可见癌变灶。绝大多数前列腺癌发生于前列腺外周腺体，主要病理类型为腺癌，多为多中心病灶，且其生物学行为复杂。前列腺癌的诊断主要依靠前列腺特异性抗原（PSA）检测及直肠指检，MRI、B超等影像学检查对于前列腺癌早期诊断作用有限，但对于指导分期有重要作用，确诊需行前列腺穿刺活检后进行病理组织学检查。　　
    美国国立综合癌症网络（NCCN）前列腺癌临床实践指南是肿瘤临床医生在前列腺癌诊断和治疗决策中的重要参考。中华医学会泌尿学会2007年也发表了前列腺癌的诊断和治疗指南，并于2009年进行了更新，但该指南中放疗专业明显参与不够。因此，在某种意义上不能反应中国前列腺癌的整体诊治水平。我们希望中国能早日成立多学科多中心的协作组织，能早日推出适合我国国情的具有实际指导意义的指南。
    对2010最新版NCCN前列腺癌临床实践指南，结合中国前列腺癌诊断治疗规范及我们自己的临床研究实践，我们进行了相应的总结。

前列腺癌治疗策略选择
    前列腺癌治疗策略的选择主要是依据其复发风险进行分级，复发风险按照T分期、PSA值和Gleason 评分为极低危、低危、中危和高危，根据不同的复发风险选择不同的治疗策略。前列腺癌的T分期是根据AJCC发布的TNM标准按肿瘤浸润的范围进行分期。PSA值分为三个分层：＜10 ng/ml、10～20 ng/ml和＞20 ng/ml。根据Gleason 评分标准，前列腺癌组织被分为主要分级区（指最占优势面积的生长方式）和次要分级区（指不占主要面积但至少占5%以上面积的生长方式），每区的Gleason分值为1～5，Gleason评分是将主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。Gleason评分越高，肿瘤恶性度越高。
    前列腺癌的初始治疗包括积极监测、前列腺癌根治术、放疗和雄激素剥夺治疗（ADT）。NCCN前列腺癌治疗策略的选择见表。

积极监测
    积极监测又称等待或期待疗法，是指积极监测疾病进程，并在疾病进展时进行干预。这种积极监测并不是消极等待疾病进展，而是进行包括每6个月查PSA、每12个月直肠指检、直至每12个月进行复查穿刺活检的监测，以便及早发现疾病进展，早期干预。
前列腺癌根治术
    根治性前列腺切除术适用于任何肿瘤局限于前列腺内的患者，但因潜在手术相关死亡风险，根治术应用于预期寿命≥10年的患者。挽救性前列腺癌根治术可作为外照射放疗、粒子植入术或冷冻治疗后局部复发但无远处转移性病例的挽救治疗。
放疗
    外照射放疗是前列腺癌的重要治疗手段，随着近年来现代放疗技术的进步，可以在安全范围内给予靶区较高的放疗剂量，因此前列腺癌的放疗效果获得了较好的改善。有研究显示，放疗对于低危前列腺癌与外科手术有相似的无进展生存，而且放疗避免了如出血、麻醉风险和术后肺栓塞等手术相关并发症。放疗的尿失禁和尿道狭窄风险极低，并可保存性功能。
    外照射放疗靶区范围　肿瘤靶区（GTV）：通过影像学很难确定前列腺癌真正肿瘤的位置，靶区需包括整个前列腺及包膜，不勾画GTV，直接勾画CTV。因我国前列腺癌靶区定位普遍使用CT影像，前列腺尖部的确定困难，我们的研究显示，使用CT上易于辨认的尿道球部向上6 mm来确定前列腺尖部，可使95%的尖部包括在靶区内，减少前列腺癌漏照的可能。
    临床靶区（CTV）：包括整个前列腺及其包膜。对于局限期低危病例，前列腺包膜外浸润平均2 mm（0.5～12mm），包括近端精囊。而对于中危病变，包括全部精囊。对于高危病变，则包括全部精囊及周围淋巴结（髂外、髂内、闭孔淋巴结和骶前淋巴结区）。
    危及器官（OAR）：包括直肠、膀胱、小肠和股骨头，应注意危及器官的剂量限制。
    外照射放疗剂量  有多项研究表明增加照射剂量，可以提高无生化复发（bNED）或无进展生存率，但不提高总生存率。NCCN指南规定：对于低危前列腺癌，放疗剂量应达到75.6～79 Gy/36～41次。对于中高危前列腺癌，剂量应达到78～80 Gy。剂量超过78 Gy时，应使用影像引导下的放疗技术（IGRT），并建议每天进行校对。对于不具备IGRT技术的单位，不宜追求高剂量。
    粒子植入放疗  适用于cT1c～T2a期、Gleason评分2～6分、PSA＜10 ng/ml的低危患者，治疗效果与手术相当。缺点是需要全麻并可出现急性尿潴留。适应证为：低危患者；对于中危患者，需与外照射放疗和雄激素剥夺治疗配合；对于高危选择性病例，配合外照射放疗和雄激素剥夺治疗也可应用。
雄激素剥夺治疗
    一般使用黄体生成素释放激素（LHRH）类似物（药物去势）或双侧睾丸切除（手术去势）来实现，二者作用相当。联合雄激素阻断（药物或手术去势联合抗雄激素治疗）或三联药物雄激素阻断（非那雄胺或度他雄胺、抗雄激素药物联合药物或手术去势）与单独去势相比并无优势。为防止在某些转移病例中使用LHRH类似物时出现雄激素“闪烁”现象，对于有肿瘤相关症状（如输尿管压迫、骨痛）的患者，应在之前或同时使用抗雄激素治疗至少7天。间歇ADT因可在不影响生存率的情况下减少副作用，因而得到广泛应用，但其长期作用仍有待观察。不推荐单独进行抗雄激素治疗。适应证为：常规用于联合根治性放疗治疗中高危局限期或局部进展期前列腺癌，还可用于治疗转移性前列腺癌。术前新辅助治疗结果令人失望，术后辅助ADT作用不一，多数报道显示其并不延长生存期但可延缓疾病进展。
更新点
    ★极低危前列腺癌　2010年NCCN前列腺癌临床实践指南在复发危险等级中增加了极低危前列腺癌，即T1c、Gleason评分≤6、PSA＜10 ng/ml、穿刺活检阳性少于3针，且每针肿瘤细胞≤50%，PSA密度＜10 ng/ml/g。对于极低危前列腺癌，指南规定，对于预期寿命＜20年患者，初始治疗推荐定期积极监测（2B类），目的是早期发现病变的进展。积极监测包括每6个月行PSA检测及12个月行直肠指检。
    ★放疗联合ADT成为局部晚期和高危前列腺癌的标准治疗。
    ★难治性前列腺癌有新的化疗选择。
    一项Ⅲ期临床研究表明，对于多西他赛治疗后进展的激素抵抗性转移性前列腺癌患者，与标准米托蒽醌治疗相比，Cabazitaxel二线治疗可以提高30%的生存率。
    ★IGRT在前列腺癌放疗中受到推荐。