南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 李建勇

    尽管硼替佐米、来那度胺、沙利度胺等新药物及造血干细胞移植的广泛应用明显改善了多发性骨髓瘤（MM）的预后，但MM仍是一种难以治愈的恶性血液病，患者预后差异大，生存期短者仅数月，长者可达十余年。染色体异常是影响患者预后的最重要因素之一，染色体异常研究对于揭示MM发病机制、指导临床分型、治疗及预后评估均具有非常重要的价值。　　

常规细胞遗传学  虽有局限，但仍具不可替代的价值

    常规细胞遗传学检查采用显带分析染色体数目、结构异常，可全面反映各种类型的染色体异常，是染色体异常研究最常用的方法。
    与其他恶性血液病相比，常规细胞遗传学研究在MM领域存在如下局限性：（1）骨髓瘤细胞是终末分化细胞、有丝分裂活性低，难以获得足够数量的、质量好的分裂相进行染色体分析；（2）骨髓瘤细胞呈灶性分布，抽取骨髓标本时常混有大量正常造血细胞，法国南特大学Avet-Loiseau报道，近1000例MM患者骨髓单个核细胞中的中位浆细胞比例仅6%；（3）对于小的缺失或涉及端粒断裂点的易位如t（4；14）（p16.3；g32）、t（14；16）（g32；g23）等，常规细胞遗传学技术常难以识别；（4）复杂染色体异常多见。
    鉴于上述原因，常规细胞遗传学分析仅显示30%~40%MM患者核型异常。南京医科大学第一附属医院李建勇等分析144例MM患者，47例（32.6%）存在染色体异常，而且33例（70.2%）为复杂核型异常。

FISH技术  常规细胞遗传学分析的重要补充

    根据DNA双链互补的原理，应用已知序列的DNA探针进行荧光原位杂交（FISH）可识别整条染色体、染色体的1个臂、1条带甚至1个基因，既能对中期分裂相，又能对间期细胞（如骨髓瘤细胞）进行检测，具有快速、灵敏、可靠、简便和安全等优点（图1）。20世纪80年代以来，FISH技术的应用不仅极大地拓展了染色体分析的范围，显著提高了其识别染色体异常的能力，而且可以克服骨髓瘤细胞无/少分裂相、小缺失及涉及断裂易位等使常规细胞遗传学分析失败的限制，因此成为常规细胞遗传学分析的重要补充。
    免疫技术结合FISH   如采用免疫磁珠或流式细胞术分选CD138阳性细胞是解决标本中MM细胞比例低的主要方法。CD138为几乎所有的浆细胞特征性表达，由于MM患者中正常浆细胞甚少，对检测结果无影响。
    美国Chen等采用Rb-1、D13S319、IgH、p53等几种探针比较CD138分选与未分选FISH结果，发现前者的染色体异常检出率显著高于后者（72% vs. 24%）。南京医科大学第一附属医院李建勇等采用3种探针和分选细胞FISH的异常检出率为83.3%，如采用足够多的探针则几乎100%的MM患者具有染色体异常。　　
    cIg-FISH   即利用MM细胞克隆性表达胞质免疫球蛋白（cIg）轻链的特征，对胞质轻链（κ或λ链）进行免疫荧光染色，筛选出MM细胞。由于其具有敏感、特异、价廉及标本用量少的优点，为目前国外最常用的一种技术。     
    M-FISH   上世纪90年代以来，应用5种荧光素的不同组合标记24种人类染色体而制备的全套彩涂探针，进行多色FISH（M-FISH）是细胞遗传学研究的一个重大技术进步。该项技术不仅可识别各种标记染色体和隐匿易位，大大提高了核型分析的灵敏度和精确性，而且真正实现了核型分析的自动化。M-FISH还可克服常规细胞遗传学难以分析复杂染色体异常的缺陷。南京医科大学第一附属医院李建勇等分析5例MM患者的复杂核型，发现20种常规细胞遗传学未发现的染色体结构异常（图2）。

染色体异常  判断预后有重要意义

    目前已明确了一些与预后相关的染色体改变，如13号染色体缺失、t（4；14）、t（14；16）、17p13缺失、1q增加（CKS1B）、1p缺失、亚二倍体等。
    13号染色体缺失  常规细胞遗传学显示，在初诊MM中13号染色体缺失（13q-）占15%，与亚二倍体一样预后差，而超二倍体则预后较好。经FISH检测，初诊MM患者中39%~54%存在13q-。1995年美国Tricot等报道，常规细胞遗传学检测为13q-的MM患者生存期短。但最近研究显示，FISH检测的13q-无独立预后价值，患者预后差主要与t（4;14）、t（14;16）或17p-等预后差染色体异常相关。因此，常规细胞遗传学检测显示13q-仍有独立的预后意义，而13q-本身对MM无特别预后价值，但可作为其他预后差因素的标志。
    涉及14q32（IgH基因）的易位  常规细胞遗传学发现涉及14q32的易位约30%，核型识别的大多为t（11;14）（q13;q32）。1997年Bergsagel等发现，至少90%的人类MM细胞系存在IgH基因（位于14q32）易位。随后，FISH等技术发现，60%的MM患者存在14q32易位，伙伴染色体（基因）众多，包括11q13（BCL1/CCND1）、4p16.3（FGR3和MMSET）、16q23（CMAF）、20q11（MAFB）和6p21（CCND3）等，这五种主要易位占IgH易位的60%，并具有互相排斥性。常见的染色体异常如下：
    1. t（11;14）（q13;q32）：该染色体异常患者骨髓瘤细胞增殖指数低，形态学表现为小的成熟浆细胞、高表达CD20，预后中等。
    2. t（4;14）（p16;q32）：是骨髓瘤特征性异常，此类患者预后差，且其他因素也影响其预后，如2007年法国Avet-Loiseau 报道，接受自体造血干细胞移植的t（4;14）患者中，低?茁2-微球蛋白（?茁2-MG）患者的生存期较高?茁2-MG患者长；而美国Mayo 临床医学中心在常规剂量马法兰治疗的患者中未发现此种现象。FISH研究显示，至少85%的t（4;14）患者同时存在13q-。
    3. t（14;16）（q32;q23）：也是骨髓瘤特征性异常，占5%，常伴13q-。该易位导致16q32上的MAF基因过度表达，而MAF是CCND2、ITGB7等的正向转录调节因子。存在该染色体异常的患者生存期短。
    17p缺失  近来报道17号染色体短臂缺失，即17p-，在MM患者中约占10%。该区因染色体缺失而致许多基因丢失，其中最受关注的是位于17p13的p53基因。p53基因参与细胞的凋亡过程，它的缺失导致患者对化疗药物不敏感，预后极差。　
    1q区域异常  美国阿肯色州大学小石城分校的研究团队近来报道了1q区域获得性异常的预后价值。细胞遗传学分析表明，1号染色体长臂的额外染色体片断在1/3的患者中被发现。在接受整体治疗的患者中，具有1q21获得性异常或该区域CKSIB基因过表达的患者预后较差。

染色体异常  凸显重要分型及指导治疗价值

    染色体异常具有重要的预后价值，但不同的治疗策略预后价值存在差异。来那度胺、沙利度胺等新的治疗药物及异基因造血干细胞移植等，能部分克服预后不良细胞遗传学异常的影响，而以硼替佐米为基础的方案，则可能是目前克服不良预后因素（包括预后不良细胞遗传学异常）的最佳治疗策略。
    美国Mayo临床医学中心主要依据染色体异常，提出了MM预后的mSMART分型（见表1、表2），并提出了相应的治疗策略：（1）初治高危、标危患者：初治高危患者采用硼替佐米为基础的治疗，标危患者则采用来那度胺或沙利度胺联合其他药物治疗。（2）首次复发高危患者：自体移植后复发患者，采用硼替佐米或来那度胺/沙利度胺为基础的方案或再次自体移植，如移植前的方案疗效好则重复原来方案；采用来那度胺/沙利度胺为基础的方案后复发，可考虑自体移植或硼替佐米为基础的方案；采用硼替佐米为基础的方案后复发，可考虑自体移植、部分可考虑异基因移植，也可选择来那度胺/沙利度胺为基础的方案；而化疗后复发者，可采用自体移植或重复既往治疗。