分子靶向药物的出现极大地改善了癌症患者的预后，因此有专家称21世纪是“靶向药物时代”。那么，如何评价曾经并正在为癌症治疗发挥作用的化学治疗？靶向药物研发热是否意味着化疗药物或将淡出舞台？本报记者就此话题采访了华中科技大学同济医学院同济医院肿瘤中心于世英教授和中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授。对于这一话题，他们发表了中肯的见解和独到的观点。

评“化”：21世纪如何评价化疗药物的地位

    于世英教授：“基础化疗用药仍旧不可替代。”
    在肿瘤分子靶向药物发展日新月异的今天，传统化疗药物仍发挥重要的作用，其在许多肿瘤治疗中的地位仍是不可替代的。由于很多基础用药的利润过低，企业在利润的刺激下更愿意推广新的药物，但是基本药物仍适合大多数肿瘤的临床使用，同样也需要医生掌握临床应用的基本技能。
    目前我国癌症患者中，大多为晚期病例，其治疗花费巨大但收效甚微。作为抗癌治疗的基石，这些药物在临床应用的时间长、证据充足、疗效确切，且安全、费用-效益比合理。但许多刚涉足一线的临床医生并不清楚如何才能用好这些药物。
    我国医疗资源紧张，规范合理使用这些基础药物有利于实现“人人享有初级卫生保健”的国家公共卫生政策战略目标，也有利于充分利用有限的医疗资源。因此，对肿瘤科医生，尤其是刚进入临床和工作在一线的医生，熟练地应用这些基本药物是非常重要的。

    徐兵河教授：“化疗药物是基础，靶向药物是方向。”
    总体来说，分子靶向治疗是肿瘤研究领域的热点，它是乳腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤等实体肿瘤治疗药物的研究方向之一。
    在某些肿瘤领域，分子靶向治疗特别有效，如CD20阳性的淋巴瘤，HER-2过度表达的乳腺癌以及胃肠间质瘤等。此外，分子靶向药物不良反应的发生率也比传统化疗药物相对低一些。但是分子靶向药物也存在一些问题，如单药应用时的有效率偏低。因此，靶向药物一般与传统化疗药物联合或序贯使用，以更好地发挥作用。
    我曾经多次提过化疗药物的重要性。目前，学界的专家已经达成共识：在癌症治疗中，化疗药物是基石性药物，组成了许多基本用药方案，这是临床肿瘤治疗的基础。我认为最基础的抗癌药物有三个：
    第一个是氟脲嘧啶。氟脲嘧啶是治疗胃肠道肿瘤的一个基石药物，现在所有胃肠肿瘤治疗方案都含有氟脲嘧啶类药物。
    第二个是蒽环类药，代表药物阿霉素是治疗乳腺癌的基础。即使是现在常用的紫杉类药物和靶向药物，也均需与它们及环磷酰胺联用或序贯使用才能提高疗效。在所有的治疗方案中，80%以上的患者都可能涉及到蒽环类药物的使用，所以蒽环类药物是治疗乳腺癌的基石药物。
    第三个是铂类药，它是抗击肺癌的基石药。无论是治疗小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，铂类药必不可少。
    此外，一些以化疗为基础的基本方案的地位也不容质疑。如治疗肺癌的含铂方案，治疗乳腺癌的CAF方案、CEF方案，治疗结直肠癌的FOLFOX方案等。这些基本方案一直是我们抗癌的基础。即使在进行靶向治疗时，也一定是在基本方案的基础上，针对某些特定人群使用靶向药物。

对“化”：传统化疗药物可能走向何方？

    于世英教授：“从更快、更好向更好、更快发展。”
    随着传统化疗药物的新衍生物、新剂型及分子靶向药物的出现，一方面的确提高了治疗某些恶性肿瘤的疗效，另一方面也对常规化疗及临床传统用药习惯产生冲击。例如，对肿瘤基础用药重视不够，甚至在缺乏足够循证医学证据，或并非在规范临床试验的情况下，将经典化疗方案中的部分或全部药物替换为“新药”或其他同类药物。如CHOP方案是治疗非霍奇金淋巴瘤（NHL）的经典方案，即使在靶向药物治疗NHL大显身手的今天，CHOP方案的仍处于基础地位。该方案的四种药物都是我国及WHO的基本药物，而且价格低廉。但现在有一种趋势，即将这四种药都换用其他药物，如将阿霉素换成表阿霉素等。从理论上讲，这种形式的药物更换是可以的，但是在这种换药治疗中一定要注意剂量间的换算。如阿霉素换成表阿霉素是可以的，但若换算的剂量不准确，疗效就可能不同，而如何换算相应的等效剂量仍未达成共识，还需进一步商榷。目前，尚没有足够的循证医学证据对此给予评价。所以不应该片面强调更快发展医疗水平，而应该强调更好、更快发展医疗水平。

    徐兵河教授：“循证证据是化疗药物生命力所在。”
    化疗药物之所以仍然是抗肿瘤治疗的基石，主要是因为这些传统化疗方案积累了大量的循证医学证据。
    以治疗乳腺癌的CMF方案为例，近期《英国医学杂志》发表的一项CMF方案随访30年的结果证实，CMF方案比单纯手术的疗效好，患者在无病生存率和总生存率上的获益都是非常肯定的。其他如AC方案、CAF方案等也都积累了20~30年的随访证据，疗效都是肯定的。这也是新药无法比拟的。
    包括靶向治疗药在内的新药在刚问世时，一般先试用于晚期肿瘤患者，只有对晚期患者有效时才会试用于术后辅助治疗，但晚期患者治疗有效不等于术后辅助治疗有效。术后辅助治疗所选用的药物不仅要考虑其疗效，还要兼顾其长期应用的安全性。所以，评价一个新药或者新的治疗方案在术后辅助治疗中是否有效需要经过较长期的观察才能确定。

观点：“好药”的标准是什么？

    于世英教授：“评价药物要恪守四个标准。”
    在临床上，医患双方征服疾病的愿望是相同的。患者都有这种愿望：当得知医生正在使用的药物有毒性反应时，他们大多会咨询医生是否还有其他更好的治疗药物。我们知道，当某些西药的化学结构有一些改变时，其毒性反应确实可以减轻，这对患者来讲是一种好的选择，但不见得是最佳的选择，因为其疗效未必都会增加。如果其费用明显增加，那对某些患者就未必是最合适的。还有些药物，虽然有毒性反应，但确是短暂的或可以预防的，此时也可能考虑应用。
    我们需要注意的是，药物的利用度与疗效并非正性相关。某些药物经改进后，其利用度可能会很高，价格也跟着“飞升”，但最终的疗效可能与原来药物的一样，此时选择原来药物的效价比更好。有人指出，从科学证据的角度谈，利用度高的药物用量更少、更节省。诚如所言，但问题的关键是患者的治疗费用并没有节省，相反可能会更高。
    相对新药，传统的化疗药物有其固有的特点，老药在临床上应用的时间久，积累了丰富的经验；而新药的应用时间短，临床观察病例数据的积累不够，因此其使用经验也欠缺。一个好的药物应具备四个特点：一是有效，二是安全，三是经济，四是方便。但要说明的是，经济并不是说只能使用廉价的药，我们要权衡患者使用药物后的获益情况。我们不排斥新药，但我们应该“坚守”老药，坚守其中合理科学的东西，对新生的事物要“敏感”。

    徐兵河教授：“从药物经济学角度看，两类药物各有优势。”
    我觉得，化疗药物和靶向药物作药物经济学的比较，应该说是各有优势。如从化疗角度来说，阿霉素非常便宜、疗效也肯定，毋庸置疑其药物经济学具有优势。而对靶向药物而言，某些药物虽然很贵，但疗效好、不良反应轻、患者痛苦小，从这个角度谈有些靶向治疗药是经济的，如曲妥珠单抗可使HER-2阳性患者复发风险降低50%，死亡风险降低30%，这就是它的优势。
    医学研究每走一步都是很艰难的，俗话说“不能一口气吃一个大胖子”。癌症的治疗，最重要的是以人为本，从患者的角度出发，在循证医学基础上进行综合治疗，如AC方案有循证医学证据。在此基础上，给与患者综合治疗，包括化疗、放疗和手术，也可能联合靶向药物。具体到每一个患者，临床医生必须要考虑个体化处理，不同的患者、不同的肿瘤类型等等。因此，选择药物也必须在综合治疗方案的基础上，选择更有利于疾病治疗，更有利于改善患者生存和生活质量的药物，无论是化疗还是靶向治疗。

小结

    肿瘤靶向治疗的20年。
    化学药物治疗逾50年。
    现代医学诞生近300年。
    正如于世英教授所说：“在医学发展日新月异的今天，这些医生如何才能在浩如烟海的医学资讯中去粗取精、去伪存真才是问题的关键所在，其中夯实基础知识和基本技能才是重中之重。”
我们期待着所有的技术、药物，医学科学的每一小步进展都能给患者带来福音。