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儿童癌症疼痛相关问题探讨
2009-03-20 08:57  稿源:

  天津医科大学附属肿瘤医院儿科 张广超

  摘要:几乎所有的癌症患儿在其病程中都会经历疼痛,其中70%以上患儿在某一时刻会有重度疼痛。目前儿童癌痛的有效控制率令人担忧。对于下面几个问题如果能够充分了解,将有助于患儿的疼痛控制。这些问题包括:疼痛控制力度不够的原因;疼痛产生原因;疼痛的评估方法;疼痛的药物治疗和非药物治疗原则。

  关键词:癌性疼痛;儿童肿瘤;儿童

  Some aspects related to the pain management in a child with cancer. Zhang Guangchao. Department of Pediatric Oncology, Tianjin Medical University Affiliated Cancer Hospital, Tianjin 300060, China.

  Abstract: All the children with cancers almost have the experiences of pain, more than 70% of them with severe pain. At present time, the pain control is still unsatisfactory. If the following aspects, including the causes of inadequate pain management, pain-produced reasons, pain evaluation, pharmacologic analgesia and nonpharmacologic methods of pain control, could be understood, it would be useful for pain management in a child with cancer.

  Key Words: Cancer-related pain; Pediatric tumors; Child

  癌症是全世界面临的主要健康问题,每年在一百万0-14岁儿童中约有130人患上癌。几乎所有的癌症患儿在其病程中都会经历疼痛,其中70%以上患儿在某一时刻会有重度疼痛。这些疼痛可以由病灶本身引起,或者是由创伤性检查手段、治疗及精神紧张等因素所致。虽然存在有效缓解儿童疼痛的方法,但由于这一特殊群体的疼痛问题被忽视而导致他们失去了获得充分治疗的机会。不能缓解的疼痛不但使患儿的躯体和精神承受痛苦而且给其家庭带来沉重的精神负担。本文对儿童癌症疼痛相关问题进行探讨的目的是期望能够唤起社会工作者、专科医生和家属对儿童癌痛的关注以提高儿童疼痛的控制率。

  一 疼痛控制力度不够的原因

  1 医学伦理上的误区。社会工作者、药品监督管理者、家长、甚至医生对阿片类药物认知上的错误——害怕“药物成瘾”,这导致阿片类止痛药物的限制性使用,因此孩子们便被剥夺了使用这些能有效缓解严重癌性疼痛、提高生存质量药物的权利。

  2 出于经济原因,制药企业对阿片类止痛药物在儿童体内药效学和药代动力学以及儿童临床试验缺乏系统研究,其使用说明中甚至标明12岁以下儿童慎用/禁用,从而限制了儿科医生临床应用阿片类药物治疗儿童癌痛。

  3 对儿童癌症疼痛的概念缺乏本质的认识。由于儿童认知能力差,特别是低龄儿童往往不能表述其疼痛程度和部位,一些负责治疗癌症患儿的医生不能全面评估儿童癌痛,所以这些儿童得不到正确、有效的治疗,癌痛不能得到有效缓解。

  4 患儿家长缺乏有关儿童癌症疼痛的相关知识,不能采取有效措施和一些简单操作来减轻患儿的癌性疼痛。

  二 疼痛原因

  1 癌症相关疼痛:骨转移、中枢或周围神经组织受压。

  2 与检查程序相关疼痛:静脉穿刺、骨髓穿刺、活检及腰穿等。

  3 与抗癌治疗相关疼痛:化疗相关的疼痛可能由于粘膜炎、周围神经性病变,包括幻肢疼痛和药物诱发的神经病变、骨无菌性坏死、激素引起的肌病导致。放疗相关的疼痛可能由于粘膜炎、组织坏死、脊髓病、臂丛或腰部神经丛病变等导致。术后相关疼痛包括急性术后疼痛和幻觉痛。

  三 疼痛的评估方法

  儿童癌痛治疗前需对疼痛进行评估,为治疗策略的制定提供依据。疼痛的评估应包括:疼痛的部位、性质、强度、持续时间,肿瘤本身造成的原发性疼痛还是其它原因造成的继发性疼痛。评估方法如下:

  1自述

  自述方法对疼痛强度和部位提供了最可靠和最有效的评价,是所有可能产生疼痛患儿的主要评估方法。该法适用于4岁以上能用词语进行描述的儿童。下面为两种常用疼痛程度自述方法:

  (1)根据主诉疼痛程度分级法(VRS)

  0级:无痛。

  Ⅰ级:轻度:疼痛可耐受,不影响睡眠,可正常生活。

  Ⅱ级:中度:疼痛明显,不能耐受,睡眠受干扰,要求服用止痛药。

  Ⅲ级:重度:疼痛剧烈,不能耐受,睡眠严重受干扰,需用止痛药,可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。

  (2)数字疼痛程度分级法(NRS)

  如下图所示,从0到10数字,表示从无痛到最剧烈疼痛,由患儿自己圈出一个数字,以表明疼痛程度。

  1 2  3 4  5  6  7  8  9  10

       无痛            最剧烈疼痛

  以上两种分级法相互对应关系如表1

表1 VRS与NRS的对应关系

VRS

NRS

无痛

轻度

中度

重度

0

1-4

5-6

7-10

  疼痛部位的确定是让孩子们指着他们的身体或人体轮廓图来实现的。位置描述的准确性随儿童年龄的增长而增加,病中的孩子可能退步。

  2 行为观察

  行为观察是没有语言能力患儿的首要疼痛评价方法,而且对有语言表达能力的患儿也是一种辅助的评价方法。应重点观察儿童的声音(呻吟、哭闹等)、面部表情、肌肉紧张度及硬度、接受安慰的状况、身体各部位的防卫、性情、活动情况、一般表现和对睡眠的影响程度。提示疼痛的行为见表2。

         表2 儿童疼痛的行为表现


     行为表现                                疼痛持续时间

                                    阵发性疼痛          持续性疼痛


  哭吵                                  

  面部表情痛苦                          

  躁动不安(局部或全身)                                    

  对周围事物失去兴趣                                        

  注意力不集中                                              

  睡眠障碍                                                  


 

   3 检查

  应把疼痛的检查作为查体的重要组成部分而认真执行。对所有可能存在疼痛的部位进行全面细致的检查,注意观察患儿在检查过程中出现的反应如痛苦貌、痉挛、强直等会有助于判断疼痛。有些癌痛原因相对比较容易诊断(如病理性骨折),然而,肿瘤医生还应具有快速识别常见肿瘤疼痛综合症的能力,以便选择最佳治疗方案,最大限度的缓解疼痛。常见肿瘤疼痛综合症有:骨转移、脑转移周围神经病变、腹痛、粘膜炎。

  四 疼痛的治疗原则

  儿童癌痛治疗除了积极治疗原发病外,需采用非药物治疗和以除痛药物为主的药物治疗。

  (一)疼痛的非药物治疗原则

  非药物治疗作为儿童癌痛除痛治疗计划的一个重要组成部分,其适用范围包括了所有导致疼痛的因素:躯体的和精神的。非药物治疗可以作为药物治疗的必要补充,但不能完全替代适当的药物治疗。这些治疗包括支持疗法、认知疗法、行为疗法和物理疗法四类。

  1 支持疗法

  支持疗法是指给予患儿良好的心理关怀,这种关怀首要的一点是以家庭为中心,其中父母的作用尤其重要。他们可以给患儿以坚定的支持和细心的照料,需要创造一个良好的环境并指导他们如何能够更好的帮助他们的孩子。了解癌症最新的治疗进展是很重要的,这可以帮助家长认识到他们孩子的病有很大的生存机会,从而坚定孩子可以被治愈并能健康成长的信心。

  要记住永远不能在疼痛治疗过程中欺骗患儿,因为这样会使他们不信任医务人员或家人并害怕以后的治疗。理想的情况下,患儿可以自己选择除痛方法或在不妨碍治疗的前提下做出一些决定,如是否查指血等。

  玩耍是儿童日常生活的重要组成部分,即使是病情最严重的患儿也应帮助他们参加游戏,这可以使他们了解自己所生活的世界,尽可能的放松并忘记烦恼。

  2 认知疗法

  认知疗法是指通过影响患儿的思想和想象达到止痛目的的方法。这种疗法中非常重要的一点是尽可能地分散患儿的注意力,使他们的精神集中在疼痛之外的其它地方。孩子们越是活跃,越容易转移对疼痛的注意力。婴幼儿通常需要以具体的事物来吸引他们的注意力,最好是一些可以看到、听到并能摸到的有趣的玩具;年长儿童常会被一些游戏、谈话和特别有趣的故事所吸引;音乐(甚至是母亲哼唱催眠曲这样简单的音乐)是全世界通用的缓解压力和转移注意力的有效方法,应该让患儿自己选择他们喜欢的音乐。

  想象是一种有效的方法,患儿可以通过想象一些愉快有趣的情景或者被大人们的一些有益的经验或对前景的乐观想象所吸引而忘记疼痛。催眠疗法需要对操作者进行过特殊的训练,他们用特别轻松和舒缓的语言来形容疼痛。首先鼓励患儿放松并将注意力集中在他们非常喜欢的事情或身体不感觉疼痛的其它部位上,深呼吸。患儿可以想象他们已经关上了疼痛的“开关”或“大门”,或是有某些众所周知的英雄人物给了他们神奇的“魔力”解除了疼痛。

  3 行为疗法

  深呼吸是一种可以让患儿自我调控减轻疼痛的简便方法,它可以让患儿将注意力集中于呼气及吸气的过程,解除肌紧张并使膈肌放松,同时可以吸入充足的氧气。缓解压力对儿童疼痛的治疗非常有益,让患儿采取平卧位并使肌肉持续的紧张或放松。这种放松疗法经常配合以暗示疗法或深呼吸疗法,这样可以缓解患儿的焦虑情绪并能减少恶心、呕吐等反应的发生。

  4物理疗法

  触摸对儿童特别是还没学会说话的婴幼儿非常重要,因为他们对外界的了解是通过触摸和感觉获得的。触摸包括抚摸、拥抱、摇晃、爱抚、轻轻的颤动和敲打,会令患儿感觉舒适。

  冷疗和热疗也是常用的物理疗法。把冰包放在衣服里可以用来缓解疾病引起的疼痛或发热,也可以用来缓解因肌肉注射等操作引起的疼痛。热疗也可用于缓解肌痛。

  经皮电刺激神经(TENS)可通过电池装置刺激皮肤产生电传导获得。这可能是由于刺激了皮肤较粗大的神经纤维,减少了脊神经的疼痛传导从而减轻了疼痛。患儿本人或家属在经过简单的指导和讲解后可以自行应用这种方法。

  (二) 疼痛的药物治疗原则

  对于儿童癌痛的最佳治疗方案还应包括以除痛药物为主的药物治疗。正确应用除痛药物可以有效地缓解疼痛,使用中应注意遵循以下4条原则:按阶梯给药;按时给药;选择恰当的给药途径;儿童个体化给药。

  1 按阶梯给药

  疼痛等级可以分为轻、中、重三级,而除痛药物的选择也应该做相应的调整。扑热息痛、可待因、吗啡是儿童癌痛治疗的推荐使用药物。

  被称为“三阶梯止痛法”的有效性已经得到了反复的证明。第一级轻度疼痛用非阿片类药物控制,可选择扑热息痛口服;如疼痛不能缓解,则可应用弱阿片类药物如可待因,同时可以继续给予患儿以扑热息痛或非甾体类消炎药(NSAID)作为补充。如果疼痛为轻到中度,联合使用阿片类和非阿片类药物还不能缓解,则需使用抗中至重度疼痛的强阿片类药物,同样此时也可联用扑热息痛和适当的非甾体消炎药,这种情况多选用吗啡,特殊情况下可补充使用其他辅助药物。

  当疼痛不能得到有效缓解时可毫不犹豫的选用下一阶梯止痛药,但应注意的是每次每一级止痛药中只能选择一种。如果一种药物(如可待因)证实无效,应直接改为应用更强效的药物(如吗啡),而不应换用疗效相近的同级药物。当使用抗中至重度疼痛的强阿片类药物仍不能有效控制疼痛时,可以增加剂量直至疼痛缓解或者出现中毒征象,然后再换用其他同级药物。

  2 按时给药

  止痛药的应用要有规则的时间即“按时给药”,不应随意临时或按需给药,除非出现间歇疼痛或不可预知的疼痛。需要补充的是:阿片类药物用于预防疼痛发作时所用剂量要低于治疗疼痛的剂量。患儿用药应有规则的间隔时间,期间出现的突发性疼痛可以加用“解救”剂量处理。用药间隔由疼痛严重程度和所用药物作用持续时间来决定。

  3 选择适当的给药途径

  儿童用药应尽量简单、有效、无痛苦。止痛药常被制成口服的片剂和酏剂。其他给药途径还有静脉、皮下及经皮肤给药。不同的给药途径各有其优缺点。

  肌肉注射会给患儿带来疼痛,使得他们由于害怕疼痛而拒绝治疗甚至否认自己的病情需要治疗,除非特别需要,一般不采用。经直肠给药也会使患儿感到不适,但比肌注要容易接受一些。如果必须采取肌注方式给药,可以用2.5%利多卡因和2.5%普鲁卡因混合制成乳剂(或利多卡因的其他局部应用制剂)以减轻注射引起的疼痛。

  患者自控止痛药(PCA)是一种新型静脉或皮下给药方式,它能使7岁以上的儿童在疼痛发作时通过按钮来自行给予“解救”止痛剂量。其原理是通过计算机控制的泵预先向储药器中注入一定剂量的药物,由于此种注入有固定的时间间隔,药物一次使用后必须在特定时间段之后才能再次被注入使用,因此具有相当的安全性。PCA可以单独使用,也可与持续滴注同时应用。

  应根据患儿的疼痛程度、类型、除痛药物的效能以及适当的药物间隔时间来选择最佳的给药方式。

  4 儿童个体化给药

  止痛药的应用要根据患儿的具体情况实行药物剂量个体化,没有一种除痛药物的剂量可以适用于所有的患儿。选择合适的用药剂量的目的在于,在下一次用药前患儿的疼痛能获得持续有效的缓解。掌握患儿疼痛的规律,并据此找出适当的止痛药物剂量是非常重要的。任意两个患儿乃至同一患儿不同时期的疼痛应用阿片类药物的剂量都有很大差别,所以需要个体化给药。一些患儿需要非常频繁的使用大剂量的阿片类止痛药,如果可以将这些药的副作用减至最小或能通过辅助用药控制其副反应的发生,大剂量的用药也属恰当。

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 作者 张广超 教授   中国抗癌协会秘书长

            中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会副主任委员

            天津医科大学附属肿瘤医院儿科教授、主任医师

            《中国小儿血液与肿瘤杂志》副主编

            《儿童肿瘤杂志》编委

 

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