河南省医药科学研究院  杨观瑞

　　早期诊断与食管癌病人的治疗和预后密切相关。在食管癌高发区对40岁～69岁年龄段人群进行普查是实现“早发现、早诊断、早治疗”行之有效的途径。内镜检查辅以食管粘膜碘染色及活检病理检查是诊断食管早期表浅癌的最佳方法。内镜超声检查(EUS)、微型超声探头检查(MPS)和EUS引导下细针穿刺吸引活检(FNAB)提高了术前T、N分期的准确性。外科手术是治疗早期食管癌的主要方法，效果十分满意。ep-mm2癌无淋巴结转移，通过内镜食管粘膜切除术或氩离子束凝固术等治疗可使食管上皮原位癌和绝大多数粘膜内癌获得与外科手术相当的疗效，大大提高了病人的生活质量，因而早期食管癌的治疗策略已经发生了变化。

　　一、食管癌的筛查和早期诊断

　　1、筛查方案

　　1960年，河南医学院沈琼教授发明“双腔管带网气囊”进行食管脱落细胞学检查，发现大量早期食管癌患者并得到根治，开创了食管癌早期诊断和普查的新阶段，食管癌的筛查和早诊早治从此开始，并在全国食管癌高发区推广应用。食管拉网脱落细胞学检查是实现食管癌“早发现、早诊断、早治疗”的里程碑，不仅推动了食管癌病理组织学、X线影像学和外科学的发展，同时还推动了食管癌发病学和病因学研究的进展。1980年代后，随着纤维内镜、电子内镜和染色方法的推广和普及，食管拉网脱落细胞学方法的应用逐渐减少。王国清1995年在437个食管癌高危人群中进行了食管拉网脱落细胞学检查和内镜检查双盲对比研究，食管拉网脱落细胞学检查诊断食管癌的敏感度为44%，特异度为99%；2002年在742个食管癌高危人群中进行的双盲对比研究中，细胞学诊断引入美国液基细胞学标准。用ASCUS—N(4类)为判定指标，食管拉网脱落细胞学检查的敏感度上升到78.6%。与内镜检查辅以食管粘膜染色及活检病理检查相比，食管拉网脱落细胞学检查的敏感度偏低，但操作简单，成本低，可将高危人群浓聚到32.4%。

　　2005年卫生部疾病控制局委托中国癌症研究基金会组织有关专家编写了《中国癌症筛查及早诊早治指南》(试行)。对于食管癌的筛查建议两种方案，具体实施时，可根据不同情况选择。(1)最佳方案：直接开展内镜筛查,应用内镜检查及碘染色，并进行指示性活检，这种方法敏感度高，特异性强’可以查出不同程度的癌前病变和很早期的食管粘膜内癌，很少漏诊。这是一次性完成筛查和诊断的两步工作。这种方法是技术性比较强的医技操作,需培养一支技术熟练、经验丰富的医技人员，以保证筛查的准确性和可靠性。这种方法成本较高，建议在经济情况较好的食管癌高发地区开展。(2)初级方案：采用细胞学初筛与内镜检查确诊相结合的方案。首先开展细胞学拉网初筛，对细胞学诊断为SSI或ASCUS—N(美国液基细胞学标准)以上者，再进行内镜检查做出组织学诊断。该方案虽然所选初筛方法敏感度和特异度相对较低，但操作简单，可大大降低筛查成本，可在一定程度上浓聚高危人群，适用于卫生资源欠缺的食管癌高发地区。

　　2、内镜检查辅以粘膜染色及活检病理检查是诊断食管早期癌的最佳方法

　　国内、外较广泛地应用色素内镜(chromoendoscopy)诊断食管早期表浅癌。常用的方法有卢戈氏碘液染色法、甲苯胺蓝染色法和甲苯胺蓝一卢戈氏碘液双重染色法。卢戈氏碘液染色法操作方便省时，已在我国食管癌高发区人群普查中较普遍的应用，常用1.2%～1.5%碘液进行食管黏膜染色，对于指示内镜活检部位、提高早期癌和癌前病变的检出率、显示多点病灶和设定内镜治疗癌灶的范围很有帮助。王国清在过去30年中对食管拉网细胞学检查从16万余人筛查出的20045个高危人群进行了内镜辅以碘染色和活检病理检查；另对高发区2240例40岁以上高危人群进行了直接内镜检查。总共诊断食管表浅癌742例，活检标本病理学检查诊断为原位癌172例，粘膜内癌207例，粘膜下癌306例，重度异型增生有癌变者57例。杨观瑞在河南省食管癌高发区43137个高危人群普查中，内镜检查辅以碘染色和活检病理检查诊断食管癌347例。其中，早期表浅癌265例，占76.4%。2003年王国清报道碘染色在食管癌高发区直接内镜普查中的应用和效果。在一组3022例40～69岁高发区人群中，采用电子内镜普查和全食管黏膜碘染色及指示性活检。经组织学检查，共诊断食管鳞癌131例，检出率为4.33%，其中食管早期癌111例，占84.7%；食管上皮异型增生发现的比例亦相应提高，中度和重度异型增生的检出率达21.81%，表明内镜检查中碘染色可明显提高食管表浅癌和异型增生的发现率。

　　3、内镜检查对食管表浅癌浸润深度的判断

　　病理组织学检查我国把早期食管癌分成上皮内癌(ep癌)、粘膜内癌(mm癌)和粘膜下癌(sm癌)三类。日本进一步把mm癌和sm癌细分为三个亚型。日本的研究结果表明，ep癌无淋巴结转移；mm癌淋巴结转移率为0%～4%；而sm癌淋巴结转移率33.3%～50%。我国学者对307例早期食管癌手术标本的病理检查结果显示，原位癌无淋巴结转移，粘膜内癌淋巴结转移率2.11%，粘膜下癌淋巴结转移率达18.37%。ep～mm癌手术切除后的五年存活率为96.4%～100%；sm癌的五年存活率为52.4%～70%，。由于ep～mm癌和sm癌间淋巴结转移及预后明显不同，术前精确地估计食管表浅癌的浸润深度对选择正确的手术方式十分重要。目前判断浸润深度的目的主要是鉴别mm癌和sm癌。

　　(1) 内镜超声检查判断食管表浅癌浸润深度：内镜超声检查(EUS)能够显示食管壁的各层结构，可以比较客观地判断肿瘤的浸润深度，并可诊断癌周肿大的淋巴结。微小超声探头(MPS)可经一般内镜的活检孔道送入食管腔，在通过普通内镜对食管进行全面观察的同时，直接对准微小病灶进行超声扫描。高频超声(15—20MHz)能清楚显示食管壁的组织结构及食管表浅病变，可以探出9层图像。国外的系列报道中，MPS对上皮内癌和粘膜内癌检查的正确性为85%-93%。国内有关早期食管癌EUS的报道很少。河南省安阳肿瘤医院、河南省医学科学研究所在与挪威国立肿瘤医院进行ALA—PDT治疗早期食管癌的协作研究中，对79例经内镜、活检病理检查确诊的食管早期表浅癌进行微探头超声内镜检查。与病理组织学诊断对比，MPS对食管原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌判断正确率分别为66.04%、53.83%及46.15%；早期癌(上皮内癌+粘膜内癌)判断正确率为95.45%。国内报道内镜超声检查对进展期食管癌T分期及N分期判断的正确率分别为80.06%～85.7%及77.8%～88.9%，判断淋巴结转移的敏感性和特异性分别为75%～88.9%及77.8%～92.3%。

　　(2) 内镜检查肉眼判断食管表浅癌的浸润深度：日本学者Makuuchi对303例食管表浅癌手术标本进行了病理组织学检查，观察癌灶浸润深度并与术前内镜诊断对照分析。结果内镜检查肉眼判断浸润深度的正确率在mm癌为86.56%(161／186)，sm癌为82.91%(97／117)，合计内镜诊断的正确率为85.1%(258／303)。认为内镜检查肉眼判断食管表浅癌浸润深度的精确度对手术方式的选择是可取的。日本其它学者有关内镜检查肉眼诊断食管表浅癌浸润深度正确率也与上述报道类似。德国学者May在一项前瞻性双盲对比研究中，高清晰度内镜检查肉眼判断mm癌和sm癌的正确率分别为94.1%和56%。我国尚未见这方面深入研究的报道，有谓根据内镜所见和活检诊断评估病灶浸润深度的准确率在80%～90%左右，这只是经验之谈，因无术前内镜诊断与术后病理诊断的严格对照。今后应开展术前内镜检查肉眼判断食管表浅癌浸润深度与手术切除标本病理检查的对照研究，积累经验，因它更适合中国国情。

　　内镜检查肉眼判断食管表浅癌浸润深度的主要标准是病灶隆起的高度、凹陷的深度和病灶表面的外观形态。概括地讲，mm癌内镜检查所见为平坦型病变(0一Ⅱb)、高度低于2mm的隆起型病变(O一Ⅱa)及深度小于O.5mm的浅凹型病变(O一Ⅱc)，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状。相反，。m癌内镜检查所见通常为高于2mm的隆起型病变及显著的深凹型病变(0一Ⅲ)，病灶表面呈不规则的粗颗粒状或凸突不平的小结节状。应用上述标准，判断的正确率达82%。