疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤。癌症疼痛(cancer pain)是指癌症及癌症相关性病变所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。约70%的癌症病人可能出现癌症疼痛，晚期癌症病人发生疼痛的可能性明显增加。许多癌症疼痛病人得不到有效止痛治疗的现象依然存在。世界卫生组织癌症疼痛治疗专家委员会认为，应用现有的镇痛药可以解除多数病人的疼痛，提出和推荐癌症疼痛三阶梯止痛治疗方法。

　　一.病因

　　癌症疼痛的原因可归为四类，癌症病人的疼痛可能由两种或两种以上的原因所致。

　　1.癌症本身所致癌症浸润及破坏作用 对组织器官造成损伤所致疼痛，约占85%。癌症所致疼痛常见于骨转移、癌肿压迫或浸润神经、脑膜及硬脑膜受侵犯、内脏受侵犯及皮肤受侵犯。

　　2.癌症相关性疼痛 晚期癌症疼痛出现便秘、褥疮等病变都可能引起疼痛。

　　3.抗癌治疗有关的疼痛 化疗、放疗引起的黏膜炎，手术创伤及瘢痕等均可能引起疼痛。

　　4.非癌症所致的疼痛 癌症病人合并某些病变，如痛风、关节炎和脊椎关节强硬症等。

　　二.疼痛的诊断

　　(一)疼痛的定义及诊断的内容

　　疼痛是病人的一种主观感受，诊断患者是否存在疼痛的主要方法是依据病人的主诉。应该相信病人关于疼痛的主诉，鼓励病人叙述疼痛的感受，积极参与疼痛评估。

　　癌痛诊断应该包括了解疼痛的原因、部位、程度、癌痛加重或减轻的相关因素、癌痛治疗的效果和不良反应等。癌痛程度可评估。准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提，疼痛评估如同糖尿病人测血糖、原发性高血压的病人测血压一样重要。

　　(二)评估疼痛程度的方法

　　评估疼痛程度的方法有10余种。疼痛评估的推荐方法是0~10数字评估量表法。

　　使用数字化分级法评估疼痛程度有以下优点

　　1、能更准确地评估疼痛程度；

　　2、有助于个体化调整止痛药的用药剂量；

　　3、有助于评估止痛治疗效果；

　　4、能将止痛药副反应减少到最低限度。应让病人学会用数字分级法自我评估并记录疼痛程度。

　　止痛治疗过程中反复评估疼痛程度有助于安全用药。在评估疼痛的同时，还应评估疼痛对病人日常活动、情绪、行走能力、日常工作、与其他人的关系、睡眠及生活乐趣等情况的影响。对使用0~10数字评估量表法有困难的患者，如儿童，可使用痛苦面容脸谱法评估疼痛程度。文字表述法评估疼痛可能受患者的文化水平及社会背景等因素影响。

　　(三)止痛药治疗的高危病人

　　药物止痛治疗之前，应对病人使用止痛药的安全性进行评估。

　　1、用阿片类止痛药的高危病人包括 儿童，老年，有药物滥用史者，肾脏等重要器官功能不全者。

　　2、用非甾体类抗炎药的高危病人 易发生消化道溃疡的病人包括老年人，有消化道溃疡病史，酒精过量，重要器官功能不全，长期大剂量服用非甾类抗炎药的患者。预防和治疗非甾体类抗炎药所致的消化道溃疡可选用抗酸剂，H2拮抗剂，米索前列醇，或奥美列醇，或奥美拉唑。

　　3、易出现肾毒性的病人包括 老年，肾病史，同时用其他肾毒性药物。

　　三.疼痛的治疗

　　用现有的知识和药物可以控制大多数癌症患者的疼痛。病人有权利要求得到有效的止痛治疗。积极止痛治疗，不仅能缓解疼痛使病人感到舒适，而且还能提高患者的生活质量，有益于抗癌治疗顺利施行。

　　(一)药物治疗

　　药物止痛治疗是癌症疼痛治疗的基本方法，甚至可能是部分晚期癌痛病人可以接受的唯一有效治疗方法。

　　1.三阶梯止痛用药原则

　　(1)口服给药

　　首选口服用药及创伤性小的止痛治疗方法。口服是无创性用药途径，长期用药安全方便。

　　(2)按时给药

　　有规律按时给药可使血药浓度长期保持较恒定的有效治疗水平，减少和避免药物不良反应。

　　(3)阶梯给药

　　按疼痛程度给予止痛强度不同的止痛药能更好地控制疼痛。

　　轻度疼痛：非阿片类止痛药或加用辅助药物；

　　中度疼痛：弱阿片类药或加用非阿片类止痛药或加用辅助药物；

　　重度疼痛：强阿片类药物或加用非阿片类止痛药或加用辅助药物。除重度疼痛，一般从非阿片类药开始用药，据病情调整剂量，必要时用最高推荐剂量。

　　(4)个体化给药

　　止痛药物的选择、用量、给药时间等多方面存在较大个体差异，根据患者具体情况个体化治疗是安全有效治疗的基本保障。癌症疼痛止痛治疗所需要的阿片类药物用药剂量有较大的个体差异。剂量调整的基本原则是将止痛药剂量(包括按时给药与必要时给药的剂量)调整到理想止痛效果，降低副反应的程度。

　　2.常用药物及用法

　　(1)非甾体类抗炎药

　　用于轻中度疼痛治疗。代表用药是阿司匹林。其他常用药物包括：对乙酞胺基酚、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠、曲马多等。

　　(2)弱阿片类药

　　用于中度疼痛治疗。代表性用药是可待因。其他常用药物包括：双氢可待因、弱阿片类药复方制剂，如氨酚待因II、舒尔芬、路盖克、达宁等。

　　(3)强阿片类药

　　用于重度疼痛治疗。代表性用药是吗啡。其他药物包括：芬太尼、左吗喃、叔丁啡、美沙酮等。

　　(4)吗啡用药方法

　　①用吗啡即释片10~30mg每4h l次，对突发性疼痛视需要追加用药，24h总结用量为次日用药量；②用吗啡即释片，调整用药量直至理想缓解疼痛后，等量改为l2h或24h缓释片；③吗啡缓释片30mg每12h 1次，调整吗啡缓释片剂量直至理想止痛。对突发性疼痛需追加吗啡或可待因，并根据病情将追加剂量计入次日用药量。癌痛止痛治疗所需要阿片类药的有效剂量，有较大的个体差异。

　　(5)止痛药用药剂量的调整

　　初次用药后24小时需要重新评估疼痛程度。计算24小时用药总量，将其作为次日按时给药量，并根据病情继续调整止痛药剂量，直至满意止痛。

　　剂量调整注意事项：①最好在24~72小时内调整至较理想止痛用药剂量；②剂量增加幅度；疼痛程度≥7，增加剂量50%~100%，疼痛程度5~6，增加剂量25%~50%，疼痛程度≤4增加剂量25%；③调整剂量应同时调整按时给药和必时给药的用量；④当扑热息痛及非甾体类抗炎药用量超过最高日限量时，应只增加阿片类药物的用药剂量；⑤待剂量调整至基本满意控制疼痛时，将按时给药的药物改为缓释片或控释片，同时仍备用阿片类即释片作为必要时用药；⑥疼痛程度＜4或副反应严重时减量。⑦大多数长期服用阿片类止痛药的癌症疼痛病人用药剂量相对恒定，如果用药剂量突然较明显变化，应重新评估疼痛及病情。⑧老年人及肾功能不良者使用阿片类药物的初始剂量应低，剂量调整增加幅度也不宜过大。

　　派替啶一般不宜用于癌症疼痛及慢性疼痛的治疗。其理由是：止痛作用欠佳，仅为吗啡作用的1/10~1/8；其代谢物的神经毒作用较强，且半衰期长，长期用药不安全；口服给药效价低。肾功能不良、老年及儿童患者禁用派替啶。

　　(6)辅助性用药

　　合用辅助药物可能更有效地缓解某些疼痛，如神经病理性疼痛。辅助用药还可能减少止痛药的用量，减少止痛药的不良反应。常用辅助药物：抗抑郁药，如阿米替林、多虑平；抗惊厥药如卡马西平；糖皮质激素，如泼尼松、地塞米松；抗心律失常药如慢心律，安定类药，羟嗪类药；精神兴奋剂。

　　(7)神经病理性疼痛的处理

　　神经病理性疼痛，临床表现特点：表现为灼痛，电击样痛，轻轻触摸性疼痛，麻木样痛，扭转样痛，枪击样疼痛等。神经病理性疼痛属于临床难治性疼痛，单用阿片类止痛药效果不佳。合理使用辅助用药，如抗抑郁药，抗惊厥药，局麻药等，有助于治疗神经病理性疼痛。

　　灼痛 辅助用药最好选用三环类抗抑郁药，如去甲替林，阿米替林，多虑平，去甲丙咪嗪。

　　电击样疼痛 辅助用药最好选用抗惊厥剂类药，如加巴喷丁或卡马西平。使用上述辅助性药物时，初始用药应从低剂量开始，根据病情每3~5天逐渐增加剂量，直至理想止痛及低副反应。合用辅助药物2~3周后，如果疼痛持续仍不缓解，在排除用药剂量不足等原因时，可考虑用麻醉或神经外科方法治疗。

　　3.药物治疗的常见不良反应及其防治

　　(1)非甾体类抗炎药不良反应

　　该类药物的常见不良反应是消化道溃疡、血小板功能障碍和肝肾功能损伤。

　　(2)阿片类药物不良反应

　　该类药物的常见不良反应包括 便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、镇静、尿潴留、多汗、情绪改变、精神错乱、皮肤痒和呼吸抑制等。预防及处理药物副反应与疼痛治疗本身同样重要，应是止痛治疗计划的重要组成部分。肝肾功能不良的患者用药需慎重。在开始制定止痛药治疗计划时，就应制定预防和处理不良反应的措施。长期用药可能对药物产生一定的耐受性，甚至产生身体依赖性，该反应不影响病人继续接受有效止痛治疗。但需要与药物滥用者出现的精神依赖性(成瘾)严格区分。 1)便秘 便秘是阿片类药最常见的副反应，应注意预防，必要时用缓泻剂、灌肠，或减少阿片类药剂量、合用其他止痛药。

　　2)恶心呕吐 阿片类药引起恶心呕吐的发生率约30%，一般发生于用药初期，症状大多4~7天缓解，可用胃复安等防治，必要时用恩丹西酮或格拉西酮。恶心呕吐持续1周以上者，需减少阿片类药剂量，或换用药物，或改变用药途径。

　　3)镇静 少数病人在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等镇静副反应，数日后症状多自行消失。少数情况下，病人的过度镇静症状持续加重，则应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重副反应。

　　(3)不良反应的预防

　　初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25%~ 50%幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎调整用药剂量。病人出现嗜睡及过度镇静时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因，如脑转移，使用其他中枢镇静药、高血钙症等。

　　(4)不良反应的治疗

　　减少阿片类药用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径。必要时给予兴奋剂。

　　(二)非药物治疗

　　非创伤性物理治疗和心理治疗，有助于缓解部分病人的疼痛，并可能改善他们的生活质量。

　　1.物理治疗

　　(1)皮肤刺激疗法，如热敷、冷敷按摩按压和摆动；

　　(2)锻炼活动；

　　(3)保持舒适体位；

　　(4)限制活动；

　　(5)对抗性刺激 经皮肤电刺激或针灸。

　　2.心理学治疗

　　调整情绪和行为的心理学治疗有助于癌症疼痛的治疗，如放松活动和意念训练、转移注意力、宣传教育、心理咨询以及社会支持等。

　　3.抗癌及创伤性治疗

　　当患者病情允许时，应争取行手术、放疗及化疗等抗癌治疗，以利更有效地控制疼痛。对于顽固的局限性剧烈疼痛。可考虑行神经阻滞或神经松解手术等治疗。