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晚期癌症的姑息性化疗
2008-08-26 11:38  稿源:中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会

  姑息性化疗的目的是提高生存质量和带瘤生存。临床上有些肿瘤病人,特别是晚期病人,目前的化疗并不能使之达到治愈,也不一定能延长生存期。此时应认真地权衡化疗可能带来的好处,与其毒副反应可能带来的痛苦,以改善生活质量为首要目的,来决定治疗策略。不必过分强调治疗的彻底性,应以反应小,痛苦小的治疗为选择。目前,临床最常见的恶性肿瘤,如非小细胞肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌、食管癌、头颈部癌的化疗疗效均不满意。对此类肿瘤的晚期病例,已失去手术治疗的价值,化疗也仅为姑息性。主要目的是减轻患者的痛苦,提高其生活质量,延长病人的寿命。

  一、姑息性化疗的临床应用方式

  1. 全身化疗(Systemic Chemotherapy):采用静脉注射、肌注或口服途径给药,药物分布于全身多种器官组织。

  2. 局部化疗(Local Chemotherapy),包括特殊途径化疗:

  (1) 腔内化疗:包括胸腔内化疗,心包腔内化疗及腹腔内化疗,可治疗癌性浆膜炎和浆膜腔积液。

  (2) 鞘内化疗:通过腰椎穿刺鞘内给药,可使抗癌药进入脑脊液,常用于治疗中枢神经系统白血病或淋巴瘤、、中枢神经系统原发性肿瘤及其它恶性肿瘤的中枢神经转移。

  (3) 介入化疗:通过高选或超选动脉或静脉插管与置管或穿刺,灌注大剂量抗癌药物以提高局部血药浓度,增强化疗效果。如肝动脉插管介入化疗(常与栓塞合用),或门静脉穿刺介入化疗治疗原发性或转移性肝癌。

  (4) 瘤体内注射药物,即直接将抗癌药注入瘤体局部,如直接对小肝癌癌灶内注射无水酒精或丝裂霉素等,常在B超或CT引导下进行。

  (5)膀胱灌注化疗:主要用于治疗膀胱肿瘤,通过导尿管给药,常用药物有丝裂霉素吡喃阿霉素及卡介苗等。

  二、肿瘤化疗的药理学基础

  50多年来筛选过的抗癌化合物或植物提取样品多达50多万种;但是,经过临床试验有确切疗效的药物只有几百种,而目前常用的药物在60-70种。

  (一)、抗癌药物的传统分类

  一般根据药物的化学结构、性质、来源及作用原理,将抗癌药物分为六类。

  1.烷化剂 此类药物最早问世并用于临床,按其结构特征分为如下类型:

  (1) 氮芥类及其衍生物 主要的药物有环磷酸胺、异环磷酸胺、氮芥等。

  (2) 亚硝脲类 主要药物有卡氮芥、环已亚硝脲等。

  (3) 乙撑亚胺类 主要药物有噻替哌及三亚胺嗪等。

  (4) 甲烷磺酸酯类 主要有马利兰。

  (5) 环氧化物类 主要有二溴甘露醇及二溴卫予醇。

  (6) 其他 如顺氯氨铂等。

  2. 抗代谢药物 为细胞生理代谢的结构类似物,干扰细胞正常代谢过程,抑制细胞增殖,分为叶酸拮抗剂类、嘧啶拮抗剂类及嘌呤拮抗剂等。

  (1) 叶酸拮抗剂类 主要有氨甲喋啶。

  (2) 嘧啶拮抗剂类 主要有氟脲嘧啶、阿糖胞苷。

  (3) 嘌呤拮抗剂类 主要有6-巯基嘌呤等。

  3. 抗生素类 主要来源于放线菌属,如正定霉素、阿霉素、链霉素。

  4. 植物药 如长春碱类、木脂体类等。

  5. 激素类 主要有性激素、黄体激素及肾上腺皮质激素。

  6. 其他 主要有抗转移药物,酶制剂、金属化合物及杂类。

  目前应用的抗癌药物,大部分作用于干扰或阻断细胞的增殖过程,作用原理主要有以下几方面。

  1.  通过阻碍脱氧嘌呤核苷或脱氧嘧啶核苷的合成、互换、还原,干扰DNA的合成。如大部分抗代谢类药物。

  2.  损伤纺缍体,使丝状分裂停滞,如长春碱类。

  3.  通过烷化作用与DNA交叉联结,以破坏DNA的结构与功能,如烷化剂。

  4.  干扰核酸合成中的转录过程,阻碍RNA的合成,如放线菌素D,柔红霉素等。

  (二)、肿瘤细胞增殖周期与抗癌药物分类

  肿瘤组织的癌细胞群体基本上分为三大类,第一,增殖细胞群:是指不断按指数分裂增殖的癌细胞,其占整个癌细胞群的比例称为增殖比率(GF)。各种肿瘤的GF不同,GF高的肿瘤,如绒癌、白血病、淋巴瘤等,瘤体增大迅速,对化疗敏感性亦较高,故化疗效果好,甚至可通过化疗而达到治愈。而GF小的肿瘤,如大部分实体瘤,往往对化疗不敏感,疗效不满意。第二,静止细胞群(G0期):是指具有增殖能力但暂不进入细胞周期的细胞群。当增殖细胞被药物杀灭后,G0期细胞即可进入增殖期,G0期对药物敏感性低,是肿瘤复发的根源。第三,无增殖能力细胞群,此种细胞既不增殖也不丢失,在治疗中无意义。当然,值得提出的是:这三类细胞细胞群不是静止不动的,而是处于相对运动中。

  增殖细胞群中的细胞不断分裂,先经过长短不一的休止期(G1期),进入DNA合成期(S期),DNA倍增后,再经过短暂的休止期(G2期),进入有丝分裂期(M期)。有时,G1期明显延长,细胞和长期处于静止的非增殖状态,即前述的G0期。在肿瘤细胞被大量杀伤后,G0期细胞可重新进入增殖周期。

  按抗恶性肿瘤药物对各时相肿瘤细胞的敏感性不同,可将其分为二大类,即细胞周期非特异性药物(CCNSA)和细胞周期特异性药物(CCSA)。

  (1)CCNSA:细胞对药物的敏感性与细胞的增殖状态无关,可杀伤细胞增殖周期中的各相细胞,包括G0期细胞。烷化剂和抗生素类药物大多属于此类。

  (2)CCSA:细胞对药物的敏感性与细胞的增殖状态无关,主要作用于细胞周期的某一时期,如主要作用有丝分裂期的又称M期特异性药物,植物药长春新碱类属于此类;主要作用于S期的又称S期特异性药物,如MTX、5-Fu等。

  认识CCNSA和CCSA的疗效和作用特点,对临床合理使用抗癌药物有重要意义。CCNSA的作用特点是呈剂量依赖性,其杀伤肿瘤细胞的疗效与剂量成正比,即增加剂量,疗效增强。在使用时,应大剂量间歇性给药。而CCSA的作用特点是呈时间依赖性,开始时,其杀伤的疗效也与剂量成正比,但达到一定剂量时即向水平方向转折,形成一个坪,再增加剂量也不能相应地提高疗效,反而毒性大增。治疗上应小剂量持续用药。另外,CCNSA和CCSA对肿瘤细胞的杀伤大多服从一级动力学原理,即每次化疗只能杀灭一定比例的肿瘤细胞。所以,在诱导缓解成功后,应与符合0级动力学原理的生物(免疫)治疗相配合,才可能逐步消灭全部肿瘤细胞。

 

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