ONCOLOGY
# 肿瘤内镜学 #
中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会
概述
随着我国社会经济的发展及人民生活水平的不断提高，人们的健康意识越来越强。恶性肿瘤现在是危害人类健康的头号杀手，其中肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌等无论发病率及死亡率均居高不下，导致国家每年需要耗资巨大投入其中，因此癌症的早诊早治已成为我国的国策。近年来，随着内镜设备器械和技术的不断创新发展，消化和呼吸内镜在以消化道、呼吸道为代表的空腔脏器肿瘤的筛查、早诊、早治方面发挥了巨大的作用，并在人工智能检测，早期肿瘤检出及早期肿瘤治疗等多个方面取得了令人瞩目的成就。相信在国家各级各型支持政策的引领下，在众多肿瘤内镜人的努力下，肿瘤内镜在肿瘤防治方面将发挥越来越重要的作用。
1.早期胃癌内镜粘膜下剥离术的适应症扩大
关于内窥镜治疗，静冈癌中心内窥镜科小野裕之教授介绍日本胃癌协会第6版指南中的更改。主要将未分化型从内镜切除的扩大适应症变为绝对适应症。在第4版指南中，“绝对适应证”为直径≤2 cm、无溃疡、UL（-）、分化型胃癌、肉眼可见的黏膜内癌（cT1a）。“扩大适应证”是（1）肿瘤直径>2 cm、UL（-）、分化型、cT1a；（2）肿瘤直径≤3 cm、UL（+）、分化型、cT1a和（3）小于2 cm的UL（-）、未分化型、cT1a胃癌。对上述（1）和（2）进行了JCOG0607试验，确认了内窥镜下粘膜下剥离术（ESD）的有效性和安全性。因此，在第5版中，以上ESD的两个适应症已添加到“绝对适应症”中。此外，针对（3）进行了JCOG1009 / 1010研究，随访于2018年完成，其5年生存率为99.3％（Takizawa K, et al. Gastric Cancer 2021; 24:479-491）。分化型与未分化型胃癌的手术疗效一样好。基于此结果，第六版还将把未分化类型描述为ESD的“绝对适应性病变”。
2.对于胸部肿瘤经支气管超声穿刺活检与经食管细针活检指南修订
欧洲消化内镜学会联合欧洲呼吸病学会以及欧洲胸外科学会联合修订胸部肿瘤经支气管超声穿刺活检与经食管细针活检指南。
EBUS-TBNA适应症：可疑或已证实无纵隔淋巴结肿大的非小细胞型肺癌，中央型肺癌，周围型肺癌直径大于1cm，1. CT或PET提示同侧肺门淋巴结肿大；2. 原位肿瘤无FDG特异性上升；3. 肿瘤大于3cm，对于新辅助治疗后可以使用EBUS-TBNA于术前再分期，需要完整评估纵隔和肺门淋巴结，最少包括4R，4L，7组，可疑左肾上腺转移的应行EUS-FNA。
3.诊断性及治疗性双气囊小肠镜长期疗效和安全性结果
中国海军医科大学长海医院杜奕奇，李兆申等报道，自2013年至2018年连续1291名患者行1531例双气囊小肠镜，含1375例检查和156例治疗，总的诊断有效率58.9%，克罗恩氏病和肿瘤居于前两位，分别为18.3%和12.7%；克罗恩氏病好发于回肠，肿瘤好发于十二指肠以及空肠；45岁以下多发克罗恩氏病，以上则已肿瘤多见；因不明原因消化道出血及腹痛为小肠镜就诊原因前两位，分别为57.3%和52.4%；在不明原因消化道出血患者中，肿瘤发现率更高；而腹痛患者，克罗恩氏病患者更多；小肠息肉切除及异物取出为治疗性小肠镜前两大因素。双气囊小肠镜并发症总发生率为0.9%，其中诊断性小肠镜0.2%；治疗性小肠镜7.1%。
4.AI技术在超声内镜检测粘膜下占位中的作用
中国学者XiaoyuLi和日本东京大学医学部Fujishiro M均报道应用AI技术对于胃肠道粘膜下病变诊断间质瘤和平滑肌瘤的准确性检测。胃肠道间质瘤存在潜在恶变可能性，需要明确诊断。使用10439张EUS图片进行AI学习，建模；对于256例胃肠道粘膜下病变使用AI及内镜医师分别诊断，并取得其中132个病灶的组织学结果，内镜医师诊断准确率69.7%，AI软件诊断准确率达到78.8%。日本研究组将上消化道粘膜下病变分为：间质瘤，平滑肌瘤，神经鞘瘤，神经内分泌瘤和异位胰腺五组；AI诊断的总准确率为86.1%；区分间质瘤与非间质瘤的敏感性，特异性和准确性分别为98.8%，67.6%，和89.3%，均明显高于内镜医师。
5.EBUS-TBNA活检的标本对于靶向，免疫治疗检测及指导治疗的有效性
对于非小细胞型肺癌，靶向治疗，免疫治疗等单独及联合应用前景广阔，澳大利亚学者分析EBUS-TBNA标本检测成功率：EGFR 98.8%，ALK 100%，PDL1 93.5%，较粗的针有助于PD-L1检测。晚期肺癌患者TBNA标本检测PD-L1与活检组织标本一致性78.3%，EBUS-TBNA细胞标本检测PD-L1效能与组织学样本相当，细胞学样本PD-L1阳性患者，免疫治疗后疗效更佳基于TBNA样本可以指导免疫治疗应用。
6.欧洲消化内镜学会发布消化道病变活检指南
欧洲消化内镜学会修订了“消化道病变内镜活检指南”，其中指出：嗜酸性食管炎需活检六块，近端及病变区域4块，远端2块；食管溃疡需要在边缘及基底活检6块；进展期食管癌及胃癌需要活检6块；对于可行内镜切除的早期食管癌及胃癌活检1-2块；对于幽门螺旋杆菌感染患者建议于胃窦及胃体活检2块，以利于胃炎分类；对于胰腺实质病变，FNA和FNB效果相同；对于胆管远端病变，推荐外源性 EUS-FNA，而胆管近端病变适用于经口胆道镜活检；对于穿刺标本，建议进行涂片及液基细胞学或全部进行液基细胞学检查。
7.日本多中心临床研究抗凝药对胃ESD术后迟发出血的影响
日本全国25家医疗机构，728名接受抗凝治疗并接受ESD胃肿瘤治疗的患者。总体而言，261名患者接受了DOACs，包括达比加群（92）、利伐沙班（103）、阿哌沙班（45）和埃多沙班（21），而467名患者接受了华法林治疗。
结果：14%服用DOACs的患者发生迟发性出血，这与服用华法林的患者（18%）没有显著差异。接受达比加群治疗的患者迟发性出血率明显低于接受华法林治疗的患者，也低于观察到的其他DOACs患者。多因素分析显示，年龄≥ 65岁、接受多种抗血栓药物、切除多处病灶和病灶大小≥ 30 mm是独立的危险因素，停用抗凝药物与出血风险降低相关。在服用DOACs患者的多变量分析中，达比加群治疗与延迟出血风险显著降低相关。
结论：DOACs对迟发性出血的影响因药物而异，但达比加群治疗与迟发性出血的最低风险相关。围手术期改用口服抗凝药物达比加群可能是降低胃ESD后迟发性出血风险的合理选择。
8.日本早期咽喉癌的临床治疗效果及长期随访结果
中国学者XiaoyuLi和日本东京大学医学部Fujishiro M均报道应用AI技术对于胃肠道粘膜下病变诊断间质瘤和平滑肌瘤的准确性检测。胃肠道间质瘤存在潜在恶变可能性，需要明确诊断。使用10439张EUS图片进行AI学习，建模；对于256例胃肠道粘膜下病变使用AI及内镜医师分别诊断，并取得其中132个病灶的组织学结果，内镜医师诊断准确率69.7%，AI软件诊断准确率达到78.8%。日本研究组将上消化道粘膜下病变分为：间质瘤，平滑肌瘤，神经鞘瘤，神经内分泌瘤和异位胰腺五组；AI诊断的总准确率为86.1%；区分间质瘤与非间质瘤的敏感性，特异性和准确性分别为98.8%，67.6%，和89.3%，均明显高于内镜医师。
8.日本早期咽喉癌的临床治疗效果及长期随访结果
日本东京虎门医院2007年2月至2018年12月连续接受咽内镜黏膜下剥离术的308例患者中，我们选择了293例经组织学诊断为鳞状细胞癌的患者。根据浅表咽部病变的具体位置将患者分为4组，并评估短期和长期结果，如技术成功、不良事件、总生存期和具体病例生存期。结果：在肿瘤最常发生的位置A，手术时间为51分钟。整体切除率为99.4%，R0切除率为82.6%。关于不良事件，有2例术后出血，均采用内镜止血治疗。平均观察时间为61.2个月，复发淋巴结转移14例。5年生存率为84.1%，病因特异性生存率为100%。
结论：根据病变部位调整治疗方法，效果良好。内镜治疗浅表性咽癌既可行又有益。
9.英国临床多中心前瞻性研究LAMS支架用于EUS-BD
英国三家临床中心设立的研究目的为评估采用LAMS（蘑菇头状覆膜金属支架）的EUS-BD手术在ERCP失败的胆道恶性狭窄治疗中的可行性、安全性、患者生活质量；方法：前瞻性研究，多中心，胆总管直径>14mm；主要目标：技术成功率；次要目标：胆红素改善情况、30天死亡率、并发症、生活质量；最终结果：使用LAMS支架的技术成功率 100%，3人疼痛，48小时缓解；1人支架移位（PTCD），1人胆管炎（抗生素）；4人术后30日内死亡，非手术相关；整体可行性较强，后续与PTCD做RCT对比。
10.北美消化内镜学会（ASGE）发布恶性肝门梗阻的内镜治疗指南
该指南通过对引流方式（PTBD对EBD）引流策略（双侧对单侧）支架类型（金属对塑料）。对于潜在手术及肝移植患者，优先使用PTBD；对于无手术机会患者，PTBD，EBD均可；最终由患者，疾病分型及专家意见决定；对于无手术机会的患者，建议EBD双侧支架引流；对于无手术机会患者，建议首选金属支架，避免因支架阻塞反复操作。
【主编】
包 郁 抗癌协会肿瘤内镜专委会主任委员
【副主编】
王贵齐 中国医学科学院肿瘤医院
吴 齐 北京大学肿瘤医院
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