北京大学肿瘤医院消化内科 沈琳

　　我国多学科合作诊疗时代或将至

　　▲《医师报》记者 李玉梅

　　“在欧美国家，多学科诊疗(MDT)模式已成常态。有的国家(如英国)甚至已立法，每位癌症患者都需经MDT综合治疗。在我国，MDT模式正在推广，一些医院已开始施行。”北京大学肿瘤医院沈琳教授深谙MDT是可为患者提供切实利益的一种诊疗模式，在中国肿瘤治疗中的“流行”势在必行。

　　沈教授强调，MDT诊疗模式以患者为中心，可让患者从治疗中受益最大化；充分按照循证医学证据，合理、科学、有计划地实施个体化治疗，可避免过度治疗和随意治疗，减少误诊误治；有助于医疗资源合理共享，节省不必要的医疗支出。

　　现实意义：多学科合作让医患同获益

　　问及姑息治疗中多学科合作的重要性，沈教授说：“这是患者的需求，也是医生的需求，可让医患共获益。”

　　姑息治疗涉及多个学科和机构，团队成员包括姑息治疗医师、心理治疗师、药师、营养师、护理人员、社会工作者和志愿者等。姑息治疗通过跨学科、跨机构合作团队全方位为患者提供服务：提高患者在治疗中的身体舒适度，满足患者心理、社会、精神的需求，满足照顾者的需求。

　　此外，多学科交流可促进所有参与者转变理念、深入认识疾病等，即多学科模式会反馈给每个参与者；从多学科合作可发现很多问题，其或可作为今后研究的目标，包括转化研究，换言之，从临床上发现一些问题，然后去探索，包括进行临床观察研究、个体化需求的“精准医学”研究，从而能更好地解决临床难题。

　　瓶颈：缺乏政策和行业规范支持

　　MDT在临床实践中面临着一些挑战或难题，沈教授指出，能否从医院管理和国家政策、行业规范方面提供一些指导性建议和管理办法，这是今后需解决的一个问题。

　　另外一个有待解决的问题是，应让做转化研究的科学家、研究者参与到MDT团队中。沈教授解释，对于研究者来讲，从发现问题、做研究，到转化成可用的、指导临床实践的成果，需经过数年或更长时间，这导致其参与MDT当中的兴趣较小。如何解决这一问题？国际上尚无可借鉴的方法。沈教授认为，他们或可不定期参与MDT讨论，了解临床实践中遇到的重要问题，分析其研究对临床诊疗可能有何作用，并把观点带到多学科团队中，这样有助“实验室到病床(bench to bedside)”更快双向转化。

　　期许：多方共推MDT发展

　　如何更好地推进MDT模式？这需要患者、医生、政府和行业协会共同努力。沈教授解释，首先，医生应有多学科合作的意识。肿瘤诊治复杂，涉及的可能不止一个学科；目前肿瘤医学发展得非常快，一个人不可能在短时间内了解多个学科的知识，只有多学科合作才可能减少误诊、误治。其次，为避免患者及家属辗转多个科室而耽误病情，应让其了解MDT模式。再次，在行政管理和国家制度建设方面，为让所有患者的治疗取得更佳效果，应从医院层面、学科发展层面，促进、支持和提供多学科合作平台，推进MDT模式。最后，还需要一些行业协会的倡导和推广该诊疗模式。

　　中国人民解放军总医院肿瘤内科 焦顺昌

　　姑息理念：由“被动”升级到“主动”

　　▲《医师报》记者 李欣瑶

　　重视理念 明确目标

　　当我们把“姑息”变为主动，才能更重视 “近年来，我们对姑息治疗的重视程度逐渐上升，即使如此，我认为，重视程度还远远不够，仍未达到在专业医疗工作者中应有的地位。我们重视的往往是从得病之初到可治疗的阶段，在肿瘤学中，即体现在对肿瘤本身的治疗。这好比是‘抓中间，忽略两头’。在对疾病的预防阶段与治疗后期则不够重视。”焦顺昌教授语重心长地说。

　　“现今姑息治疗往往应用在患者病重后的维持治疗阶段，‘维持’或可说是一种‘被动’的理念，当我们把‘姑息’变成主动的时候，才能对其真正意义上的重视起来。我期待这样的理念深入人心，不仅是专业人员，患者、患者家属和全社会都应支持参与其中。我们针对的患者往往是其处于人生最后的阶段，最痛苦也是较重要的阶段，可以说是‘收官阶段’，如何完美收官？是我们应该重视的，消除他们一生辉煌被最终抹杀的遗憾是我们需要做的。”焦顺昌教授表示。

　　改善患者生命质量，是我们应明确的目标 重视基础上，焦教授提出，我们应明确姑息治疗的目标。改善生命质量才是最终目标。身心健康与人文关怀是不可缺少的因素，最大限度减少患者身体上的痛苦才是第一位，延长生存是第二位。人文关怀中，满足患者的需求与愿望，与患者、患者家属详细沟通。“知足者常乐，若无法满足患者愿望，就尽力去降低他的愿望。”让患者减轻心灵的痛苦与负担，想办法让其平静的面对或接受现状，才是我们需要做的。

　　多学科合作为何十分必要？

　　何为多学科合作？“在我看在，患者心里承受煎熬，处于十分艰难的境况时，我们应考虑其需求，重视其社会属性。这必然需要社会多种行业人员共同配合才能完成。目前，这些人员的构成可以分成医学类与非医学类。医学类人员顾名思义为医疗工作者，患者身体多器官受累时，疾病状况复杂时，必然需要多学科治疗共同参与。非医学人员即社会工作者，我国社工严重缺乏，姑息治疗单位应有一定比例的社工、志愿者、康复人员及愿意帮助别人的社会成员与专业管理人员，长期或短期为患者进行服务。如何更好地配合？松散工作，需要时集中不失为一种好的工作制度。”焦顺昌教授表示。

　　规范管理 多方位培训

　　将理念深入人心以后，技术与能力水平的提高亦不可或缺。“然而，我们目前的培训机构是缺乏的。”焦教授说，“规范化、标准化、伦理、技术与法律相关方面的培训都十分必要。更多更专业培训机构的建立迫在眉睫。理念与技术的共同支撑才能推动学科发展，真正益于患者。”

　　将“被动”升级到“主动”转化医学即为主动之象

　　“当患者身心发生变化时，就会不断产生新的需求，我们常常会根据变化评估进而治疗，‘需求什么，满足什么’，这或是被动的体现。评估后，我们对可预见问题做预见性的解决才是主动的表现。转化医学便是超前一步做可预见的改变，是医学人员主动多学科合作的体现。

　　目前，新理念、新医药新技术的引入，开展转化医学方面的课题、研究相关技术项目，是我们需做的。围绕目标去做，我们能做的有许多。”焦顺昌教授充满希望地说。

　　指南解读

　　中国CINV管理现状及CINV最新指南解析

　　▲游良琨 潘宏铭

　　化疗引起的恶心、呕吐是化疗药物最常见的副反应之一，也是影响化疗患者依从性的主要原因，严重的CINV可导致患者的代谢紊乱、机体功能受损、营养不良、生活质量下降，并可影响高剂量强度化疗药物及高中度致吐风险化疗药物的应用，进而影响化疗疗效。2014年中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会发布了《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》，进一步规范了CINV的治疗，值得推广。但国内对于CINV的全程管理仍存在问题：如对于迟发型CINV控制不佳，NK1抑制剂应用不足，以及5-HT3拮抗剂和类固醇类使用不够规范等。近年来不断有新的流行病学及临床研究，如新型NK1抑制剂的国际多中心临床研究，尤其是包括中国地区的研究数据也陆续问世。然而关于中国临床实践中CINV的研究和流行病学数据仍十分缺乏，亟待开展更多临床研究。因此，对于CINV的规范管理及最新进展的学习对于肿瘤治疗相关的临床医师尤为重要。

　　热点话题

　　北京大学肿瘤医院姑息治疗中心刘巍

　　姑息治疗：“温暖人心”的多学科综合治疗模式

　　▲《医师报》记者 李玉梅

　　“大道至简，知易行难。”北京大学肿瘤医院姑息治疗中心刘巍教授表示，很多肿瘤临床医生可能都明白姑息治疗的内涵和意义，但从实操执行层面上还有很多疑问与需要进步和规范的地方。肿瘤的姑息治疗不是“简单的嘘寒问暖或单纯的症状管理”，姑息治疗具有完整的体系和流程，要按权威指南、诊疗规范、标准操作流程来实施，包括原发病处理、症状控制、心理精神问题的管理，对社会层面如不同文化、种族、宗教信仰的关注，临终关怀及居丧服务等内容，姑息治疗应贯穿肿瘤治疗的全过程。

　　如何更好地实施姑息治疗？刘教授认为，姑息治疗必须由专业的姑息治疗团队施行，涉及姑息治疗医师，心理治疗师，药师，营养师，护理人员，社会工作者和志愿者等。团队应在肿瘤治疗的第一时间介入，与抗肿瘤治疗相结合，积极处理躯体症状、心理问题、营养问题，解决社会问题如患病后社会角色的缺失等，使得治疗流程系统化、规范化、立体化，对患者实现全人、全程、全家、全队的照护。

　　“专业姑息治疗的施行是临床肿瘤治疗又一次升华。”刘教授指出，姑息医学是一门浩瀚的医学，需要多学科参与和支持，更需要专科的深化和拓展。正如心理社会肿瘤学缔造者吉米.霍兰教授所讲：医学不仅仅是装在瓶子里的药！不仅仅关注“人的疾病”，更要关注“生病的人”。由专业的肿瘤姑息治疗团队进行的全程姑息支持治疗，将更大程度的提高患者的生活质量，会做得更广泛、专业、深入，真正体现以人为本的医学理念。

　　中国医学科学院肿瘤医院内科 徐兵河

　　姑息治疗中靶向药物应用可显著延长患者生存期

　　▲《医师报》记者 李欣瑶

　　目前，从广义层面讲，对于晚期癌症或已发生转移患者的姑息治疗，常为内科治疗与对症处理，内科治疗体现在化疗、内分泌治疗与靶向治疗；对症处理体现在对疼痛、病理性骨折、恶心呕吐、食欲下降及并发症的处理。其中，靶向药物用于晚期癌症患者的治疗，可延长患者的生存期、改善患者的生活质量。另外，对晚期癌症患者躯体病痛与心理困苦的对症处理也是我们需要认真思考的。据肿瘤发生发展的分子生物学特性，利用肿瘤细胞和正常细胞分子生物学上的差异，使用针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的抗肿瘤治疗。

　　关于靶向治疗，徐兵河教授表示，“根据肿瘤发生发展的分子生物学特性，利用肿瘤细胞和正常细胞分子生物学上的差异，开发针对细胞受体、关键基因和调控分子的相应靶向抗肿瘤治疗药物，对有合适靶点的癌症患者进行靶向治疗，可明显延长患者的生存期。例如对晚期非小细胞肺癌患者，化疗通常只能延长患者的生存期1～2个月，中位生存期10～12个月。如果是不吸烟的亚洲女性肺腺癌患者，并且EGFR基因突变，则合适的靶向治疗可使患者生存期延长至2～3年；同样，对HER2阳性晚期乳腺癌患者，与单用化疗相比，化疗联合靶向药物曲妥珠单抗能使患者的中位无进展生存期延长10个月左右。；其他一些化疗极不敏感的肿瘤，如胃肠间质瘤、肾癌、恶性黑色素瘤，应用相应的靶向治疗药物均能显著延长患者的生存期，并使患者的生活质量大大改善。”

　　中国医学科学院肿瘤医院 徐波

　　莫让姑息护理成为“寂寥的空壳”

　　▲《医师报》记者 李欣瑶

　　目前，人们在观念上，对姑息治疗的认识已有很大转变，从误认为姑息治疗仅用于晚期癌症患者，针对患者恶心、呕吐便秘、疲乏、疼痛、睡眠不佳的积极干预，以缓解其症状，确保其生活质量。现今已逐渐被认识到姑息治疗应始终贯穿肿瘤治疗全过程。

　　“护士是接触患者最多的人”

　　护士是与患者接触最多的群体，往往最先知晓患者与其家属诸多方面，如生理、心理与社会需求。“我认为，护士有能力提供姑息照顾的资源与对患者需求的支持。临床中许多护士态度非常积极，却由于知识与教育的匮乏，使得他们‘有心无力’，这也阻碍了姑息护理在临床的实施。所以，仅有爱心远远不够，还需专业度与技术能力的提升，对护士姑息护理相关知识的培训显得尤为重要。徐波教授表示。

　　“姑息护理深化教育势在必行”

　　“广泛、系统、规范化的深度培训与教育在专业学生与职业护士中的开展十分必要。”徐波教授语重心长地说。与欧美地区相比较，国内姑息护理教育方面，大学中的课程少之又少，临床中的培训也相对缺乏，更多人了解到的也仅仅是临终关怀。我们可从多层面对护士进行培训教育，如学会层面的姑息护理系统培训，学院层面做相关课程的安排，医疗机构方面，引进更多项目纳入肿瘤科护士岗业规范培训中，医院对肿瘤科护士姑息护理项目继续教育的开展也必不可少。核心的课程讲义，大型肿瘤专科医院姑息护理理论的培训教材也应尽早高质量，多数量的出炉。定期到有条件的临床基地参观学习，亦是进步必不可少的方式。

　　北京大学肿瘤医院中西医结合科 李萍萍

　　关注患者的心理苦楚

　　▲《医师报》记者 李玉梅

　　“癌症疾病本身往往会引起患者的焦虑和担心。当患者没有感觉到任何痛苦时，他心里不会感到害怕。而痛苦症状的出现，如疼痛、恶心、不能进食等，会使患者心理上的恐惧、焦虑明显加重。”北京大学肿瘤医院中西医结合科李萍萍教授指出，作为姑息治疗医生，应帮助患者解决躯体和心理的痛苦，同时给予患者及家属心理支持。

　　在姑息治疗中，心理支持不可或缺。李教授认为，姑息医生应具备处理患者一般心理问题的能力，并掌握鉴别精神症状的知识以便及时请专科心理医生会诊。李教授举例：患者因为害怕肿瘤复发而焦虑，“他的焦虑可以理解，但往往是盲目的，因为缺乏医学知识”，此时姑息治疗医生应根据患者的情况告知疾病复发的有关知识、定期复查及时发现，并帮助患者调整情绪积极面对。当患者了解了这些信息时，焦虑情绪就可能缓解。

　　“对于晚期肿瘤，虽然目前的医疗手段不能达到治愈，但是缓解患者的痛苦和给予心理支持，是医生能够做到的。姑息治疗医生一定要关注患者的心理问题。”李教授强调。