随着各类检测技术、设备器械及管理的发展，我国甲状腺癌的诊疗有了长足的进步。2012年，我国首部《甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南》正式发布，用于指导我国甲状腺癌的规范化诊疗。本版以“甲状腺癌规范化诊疗之指南解读”为主题，邀请领域内专家分从内外科治疗角度对分化型甲状腺癌(DTC)的规范化治疗进行解读。

　　DTC颈部淋巴结清扫的个体化处理

　　吉林大学中日联谊医院甲状腺外科   周乐  孙辉

　　DTC占甲状腺恶性肿瘤的90%以上，其颈部淋巴结转移有发生早、预后相对较好、中央区转移率高等特点。传统的治疗手段包括手术、内分泌治疗、核素治疗，其中甲状腺切除手术和合理的淋巴结清扫术是治疗关键，并决定了后续治疗方案和随访策略。关于DTC颈部淋巴结清扫策略已有一些共识：cN1患者需要行颈淋巴结清扫术;建议对cN0的甲状腺乳头状癌患者行预防性中央区淋巴结清扫术[2011年版美国国家综合癌症网络(NCCN)指南]或在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术(2012年中国版甲状腺癌诊治指南)。但cN0患者是否需要进行预防性对侧中央区或颈侧区淋巴结清扫术，应强调个体化治疗模式，通过影像学检查、微创活检获取证据或综合分析个体风险因素来决定。

　　目前，超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)等影像学诊断技术为临床颈部淋巴结的检查提供了相对客观的方法。颈部转移淋巴结的影像诊断指征包括大小、边界、回声特点(密度)、内部结构、形态、数目及有无包膜外侵犯。颈部大部分区域的淋巴结可通过超声完成评估，深部的气管食管沟、咽后、胸骨后淋巴结需CT、MRI检查辅助。对于影像学可疑的淋巴结可通过微创活检(细针穿刺细胞学检查)联合穿刺洗脱液甲状腺球蛋白(Tg)检测进一步确诊。该方法创伤小、诊断快捷、准确率高，术前或术中实施均可。若行腔镜下甲状腺癌根治性手术，需在术前微创活检排除侧颈部淋巴结转移。

　　由于绝大部分甲状腺癌患者自然病程长，观察不同手术方式治疗患者临床获益的相关性研究时间跨度大，研究结果受不同因素影响的可能性增加。目前，尚无一个量化的甲状腺癌淋巴结转移风险因素综合评价系统。但肿瘤浸润甲状腺被膜是中央区淋巴结转移的独立危险因素、肿瘤最大径与淋巴结转移存在相关性、多灶性癌有更高的中央区淋巴结转移发生率、T3～T4或中央区淋巴结阳性数量≥2枚是侧颈部淋巴结转移的高危因素等已被多项研究证实。

　　因此，甲状腺病灶和中央区淋巴结的术中快速病理结果能提示肿瘤的生物学行为，反映淋巴结转移的风险度，为手术方式的选择提供个体化的信息。

　　综合上述信息，对于临床及影像学检查未发现有淋巴结病变，但原发灶有较高转移风险者，应行选择性(预防性)颈淋巴结清扫术，可选择功能性、区域性(择区性)等改良术式，以求尽量减少术后的后遗症和功能损害;对于原发灶转移风险较低者，可不行颈部淋巴结清扫术而予观察随访。另外，对于侧颈部，主张阳性诊断结果优先，穿刺活检或中央区淋巴结转移阳性时方才考虑预防性侧颈部淋巴结清扫，以减少对美观和功能的影响;对于中央区，受腺体和骨性结构的影响，影像学和穿刺活检诊断均受到限制，故主张高危风险因素优先，当有肿瘤浸润甲状腺被膜、多灶性、患侧中央区淋巴结阳性数量≥2枚时建议对侧中央区预防性清扫，以减少复发和再次手术时喉返神经、甲状旁腺损伤的风险。

　　DTC的恶性度低，治疗方式的选择需兼顾生存率和生活质量，权衡患者的获益与风险，在淋巴结清扫时进行更加个体化的处理，也希望更多前瞻性临床研究的循证医学证据不断积累，为术式的选择提供更科学的参考。

　　甲状腺癌术后内科治疗篇

　　中国医科大学附属第一医院内分泌科   关海霞

　　DTC虽然是“癌”，但其术后内科治疗与其他许多恶性肿瘤截然不同。DTC细胞对化疗药物不敏感，因此，化疗药物极少用于DTC的术后治疗。DTC术后的内科治疗主要是指应用甲状腺素进行促甲状腺素(TSH)抑制治疗，一方面补足患者甲状腺术后缺乏的甲状腺素，另一方面减少TSH对可能残存的甲状腺癌细胞的刺激，避免肿瘤复发或转移。

　　2012年，我国相关学科专家共同撰写的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》指出，DTC术后TSH抑制治疗的首选药物是左旋甲状腺素(L-T4)口服制剂。TSH抑制治疗的最佳目标值应满足：既能降低DTC的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性甲状腺素过多的副作用、提高生活质量，推荐依据双风险评估制订个体化的靶目标。L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。早餐前空腹顿服L-T4最利于维持稳定的TSH水平，每天只需服一次。需要注意L-T4应与一些特殊药物或食物间隔足够时间：与维生素、滋补品间隔1h;与含铁、钙食物或药物间隔2h;与奶、豆类食品间隔4h;与消胆胺或降脂树脂间隔12h。在L-T4剂量调整阶段，每4周左右测定TSH。TSH达标后，1年内每2~3个月、2年内每3~6个月、5年内每6~12个月复查甲状腺功能，确定TSH维持于目标范围。TSH抑制治疗期间，当需要将TSH长期维持在低于正常水平或不恰当地过量应用L-T4时，可能引发治疗的副作用，包括加重心脏负荷和心肌缺血(老年患者尤甚)，引发或加重心律失常(特别是心房颤动);增加绝经后妇女骨质疏松症的发生率，并可能导致其骨折风险增加。因此，TSH抑制治疗需在医生指导下进行，并坚持定期复查。

　　近年来，酪氨酸激酶抑制剂如索拉非尼和乐伐替尼在临床试验中表现出对晚期碘抵抗性DTC的疗效，但此类药物目前仅可在常规治疗(手术、放射性碘、TSH抑制治疗)无效且处于进展状态的晚期DTC患者中考虑应用。

　　分化型甲状腺癌的131I治疗

　　上海交通大学附属第六人民医院核医学科   陆汉魁

　　131I是碘的放射性同位素，除含有放射性粒子外，131I的理化特性及生物学特性与食物(及药物)中的稳定性碘分子几乎无差异。DTC细胞部分保留有正常甲状腺滤泡细胞摄取碘的功能，131I被DTC细胞摄取和存储，释放中能β射线，形成直接电离辐射损伤，致癌细胞亡。131I也释放高能γ射线穿透人体，该射线可体外探测并成像形成131I全身扫描图(131I-WBS)，依据131I-WBS可评估术后残留甲状腺组织及DTC转移灶摄取131I的情况和131I在全身其他脏器的实时分布。

　　与正常甲状腺滤泡细胞相比，DTC细胞摄取碘(和131I)及利用碘的能力都有所下降。增加DTC摄取131I的有效方法是尽可能减少正常甲状腺组织的容积，升高患者血TSH水平，同时减少患者体内稳定性碘离子的含量(如低碘饮食等)。

　　根据指南，大剂量131I适用于治疗手术不能或不易切除的DTC局部病灶及转移灶。131I治疗DTC含两层意义：一是先用131I消除DTC术后残留的甲状腺组织，简称131I清甲;二是清甲后，可多次阶段性使用131I治疗DTC转移灶。131I重复治疗的间隔期一般在4个月到半年。

　　131I清甲可消除术后残留的正常甲状腺组织，使患者血液中的甲状腺球蛋白(Tg)监测能较明确反映DTC的转归或及时发现复发。清甲后131I-WBS可发现有摄取131I的颈部淋巴结转移和远处转移,这些转移灶可以被131I治疗清除。不过指南也指出，131I清甲不宜作为极低危DTC术后的常规处理手段。

　　对不能手术切除的DTC局部浸润或远处转移，131I有明确疗效但个体差异显著。部分患者可获得治愈，另有许多患者的DTC病灶已失去摄碘功能，或病灶有摄碘但不能被消除(辐射耐受)，对这些患者继续131I治疗无实际价值。相反，过多的131I治疗所累积的辐射损伤可导致部分患者出现一些毒副反应。另外，应用131I治疗技术要谨慎细致，须做好患者的辐射安全及医疗安全(如必须住院隔离和密切观察)及公共辐射安全管理。