近期，美国国立卫生研究院 Croswell 等在《Ann Intern Med》上发表的一项大样本、长期随机临床研究的初步研究结果表明，对高危人群进行低剂量CT扫描筛查肺癌的假阳性率较高，因而常常造成“错误预警”，导致一些不必要的检查、活检和手术。（Ann Intern Med. 2010，152: 505）
    因其简便、经济，低剂量CT扫描筛查肺癌自上世纪90年代以来就一直备受关注。有人甚至预言，它将会像乳腺钼靶检查和结直肠镜检查一样成为肿瘤的常规筛查工具。但其较高的假阳性率也使其一直备受争议，因此需要正确看待低剂量CT筛查。

肺癌早期筛查实有必要  
    作为全球第一大肿瘤，肺癌的发病率和死亡率不断上升。2001年，WHO 公布的报告显示，在过去10年间，全球癌症的发病率及死亡率增长了约22%。据推测，2020年全球人口将达到80亿，其中肺癌新发和死亡病例将继续分别攀升到每年240万/年和 210万/年。在我国，肺癌也是第一大癌症，超过因癌症死亡总数的20%，且发病及死亡率仍保持迅速增长。正如中国工程院院士孙燕院士在近期的肺癌防治科普活动上所指出的，不解决肺癌问题，癌症防控就是空谈。
    肺癌疗效得不到提高的主要原因是诊断时疾病已到晚期，其5年总体生存率不到15%。因此，肺癌的预防和早期筛查成为降低其发病率和死亡率的关键。肺癌早期症状不明显，或即使有早期症状，也容易与其他疾病混淆，骨关节胀痛、肩背痛、声音嘶哑等都可能是肺癌的表现。肺癌的筛查效果也不及其他肿瘤，除了肺癌高发区，肺癌筛查工作较难推广。
    中国医学科学院肿瘤医院石远凯教授指出，政府需加大控烟力度、减少环境污染，公众需要健康的生活心态。而最有效的措施就是定期体检，对高危人群特别是吸烟者，40岁后需每半年至1年做1次低剂量CT扫描。
    低剂量CT筛查是目前最为敏感的发现肺内结节的影像学方法，自上世纪90年代以来得到了广泛的关注。低剂量CT扫描筛查肺癌一般用时约12~15s，简便易行，可发现肺部早期小结节同时避免其他创伤性检查。有研究表明，其放射剂量为常规扫描的26%，用于筛查相对安全可行。
    此前，中山大学附属肿瘤医院张力教授曾指出：在2008版《NCCN指南》中专家组并不推荐将CT常规应用于大规模人群肺癌筛查。在2009版《NCCN指南》中更明确地指出由于现有数据的结果相互矛盾，有必要等待美国国立癌症研究所（NCI）正在进行的大规模临床试验获得结论性数据，以明确肺癌CT筛查的相关获益与危险。在获得结论性数据前，不推荐在临床实践中常规开展CT筛查（3类推荐）。若进行CT筛查，应该遵循国际早期肺癌行动计划 （I-ELCAP）的筛查规程。

CT筛查有利有弊  需正确认识
利
    低剂量CT筛查本身有其利弊。因此，应用低剂量CT 实施肺癌筛查能否使患者真正“受益”，亦或“弊”大于“利”而不宜提倡，在各组织和专家之间仍存在争论。
    I-ELCAP此前的研究数据表明，每年进行低剂量CT筛查可检查Ⅰ期肺癌，Ⅰ期肺癌患者若立即进行手术切除肿瘤，其10年生存率可达92%，而所有未治疗的Ⅰ期患者将在5年内死亡。该研究表明低剂量CT筛查可增加早期肺癌的诊断率，从而使患者获得较好的生存结果。一些医院和组织开始积极向公众推行低剂量CT筛查肺癌，许多医生也对低剂量CT筛查肺癌表现出了浓厚兴趣。有人甚至预言，低剂量CT筛查肺癌会像乳腺钼靶检查和结肠镜检查一样成为常规筛查。
    3月19~21日在美举行的第22届国际肺癌筛查会议上，公布了I-ELCAP最新研究结果，研究有61家机构参与，共筛查了51246名受试者，诊断671例肺癌，基线筛查Ⅰ期肺癌占83%，年重复筛查Ⅰ期肺癌占81%。671例患者14年总生存率为79%，与非筛查人口相比，肺癌CT筛查组每10万人肺癌死亡率显著较低，筛查6年后肺癌死亡率降低23%~28%。
    研究者认为，减少肺癌CT筛查的潜在危害，应进一步减低CT筛查剂量，达到单次1 mSv以下，相当于一次乳房X线摄影筛查的辐射剂量水平；结合各种风险因素评估，延长部分人群的重复筛查间隔；运用小结节计算机辅助诊断和体积测量，减少不必要的手术探查；提高CT导引下小结节活检水平，提高肺癌术前确诊率。
    未来的研究方向包括：总结出肺癌CT筛查中早期肺癌诊断和治疗指南；筛查发现早期肺癌的分子病理和新的生物标志物研究，包括标本库的建立；早期小肺癌的个体化治疗；癌前病变的化学干预和逆转研究等。
弊
    低剂量CT筛查相关的主要弊端是“过度诊断”和假阳性结果。“过度诊断”即发现不会导致患者死亡的静止性肺癌病例或在可能首先死于其他原因的患者中发现肺癌；由于CT 的高敏感性，导致筛查中有大量的肺结节被检出。过度诊断以及假阳性结果等必然会使一些患者接受更精确的影像学检查，以及不必要的侵入性检查（如活检），甚至肺叶切除等过度治疗，对患者造成身心方面的伤害，严重影响其对日后预防性措施的接受程度，而且浪费医疗资源。
    Croswell 等发表在《Ann Intern Med》上的这项研究则显示，在肺癌筛查中，低剂量CT 扫描一次的累积假阳性概率为21% ，二次累积假阳性的概率为33%，而胸部 X 线检查一次累积假阳性的概率为9%，二次累积假阳性的概率为 15%。该研究为美国NCI开展的全国肺癌筛查试验（NLST）的一项可行性研究，研究入组3190例年龄为55~74岁的吸烟或既往吸烟者，随机分为CT检查组和胸部X线检查组。第二年后，受试者再接受一次同样的检查，然后随访1年。结果显示，CT 组中有 506 例（31%）至少有一次假阳性结果，而X 线组有 216 例（14%）。
    在该研究中，低剂量CT或胸部X线检查至少一次假阳性结果的受试者中，分别有61%（308例）和51%（110例）因此接受了至少一次以上的影像学检查。此外，低剂量CT组7%的受试者以及X线组4%的受试者由于一次假阳性结果而接受了至少一次侵入性检查。其中支气管镜检查是最常见的侵入性检查（5%）。低剂量CT组和X线组中因假阳性结果接受一般侵入性检查的比例分别为4%和3%。两组患者接受较大手术检查的比例相似（2%）。

    中山大学附属肿瘤医院张力教授：目前全球的多数专家并不推荐常规对所有人群采用低剂量CT来筛查肺癌。其主要的原因是采用这种费用高昂的筛查手段是否能够达到预期的目标目前仍然是一个未知数。众所周知评价一种筛查手段是否有效有两个方面的考量指标：第一，肿瘤筛查的效益表现在通过筛查发现“亚临床期”的肿瘤患者，予以确诊和给以有效的治疗，从而改善这些患者的预后。第二，筛查也要讲效价比，在目前医疗资源有限的前提下，进行全人口CT筛查虽然可能检查出早期肺癌，但筛查效能太低，需要几万人才能检出一例患者，资源消耗的问题不得不考虑。这次公布的I-ELCAP最新研究结果是在所谓的“高危人群”筛查的研究结果。但能否推广到全人口的肺癌筛查还需要进一步的研究。
    复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授：低剂量CT筛查肺癌还是有其可取之处的。首先，低剂量CT检查所得到的肺部信息远较胸部X线所得到的信息多，而且其辐射剂量与常规X线检查相差不大。其次，与常规X线检查相比，低剂量CT检查费用不高，在经济上是可行的。再者，I-ELCAP研究证实了低剂量CT筛查可早期发现肺癌，而对早期肺癌进行干预可提高其生存率。而这项NLST研究则提示我们应该对低剂量CT筛查出的阳性患者进行积极监测，而不是急于行活检、肺叶切除等过于积极的侵入性诊治手段，因为低剂量CT筛查出的肺癌有一定比例是“静止性”或良性。因此，低剂量CT筛查肺癌的下一步研究目的是如何降低假阳性率，而不是放弃低剂量CT筛查肺癌。
    中山大学附属第五医院医学影像部柳学国教授:肺癌筛查始终没有比较好的筛查手段，公认胸部X线检查筛查价值不大。与CT相比，70%~80%的肺癌在胸部X线检查检查中被漏诊。CT可发现病变、准确定位、指导治疗，漏诊较少。低剂量CT单次剂量可以低到1 mSv，与乳房X线摄影筛查类似，不存在射线辐射危害过高的问题。CT发现肺癌非常敏感，但特异性不高、假阳性率太高，参加筛查人群中40%~50%的人CT检查都有结节，仅0.5%~2%的人有肺癌，这为筛查后的影像学解读、诊断和随访带来很大挑战。
    关键是如何提高CT特异性。研究和临床经验显示，单靠CT从大量结节中诊断肺癌准确性仍可达到70%~80%，经过很好的技术处理和培训，CT还是可区分绝大部分肺癌的。I-ELCAP研究显示，CT筛查是有益的。不是肺癌而接受手术的人很少，生长缓慢非致死的肺癌也是少数（低于10%），好的思路和方法可弥补低剂量CT的低特异性的不足。因此，有条件的地方可以推行低剂量CT筛查。但医生的经验问题、筛查后随访、结果解读、结节的处理等方面有待规范，有必要普及相关的继续教育。
    针对基因水平检测、血标本检测用于辅助筛查的研究已开展，通过这些检测辅助筛查是未来发展方向，从40岁以上人群中鉴别出肺癌高危人群，再进行CT筛查。或者在CT筛查发现大量的有结节的人中，结合基因和血液生物标志物检测加以鉴别和有针对性CT随访，可减少重复随访的量。但目前尚缺乏利用基因或血液生物标志物鉴别高危人群和非高危人群后进行CT筛查结果的对比研究，也需要开展对比CT与胸部X线检查筛查对死亡率影响的研究。
    总归要找到正确的肺癌筛查方法，进行有效的早期干预，提高根治率，否则发病率和死亡率如此之高的肿瘤，都等到晚期才进行治疗，效果差而且花费高。