中山大学附属第一医院 韩方海 詹文华

    编者按：近年来，直肠癌的发病率上升趋势十分明显，2008年直肠癌已居上海市恶性肿瘤发病率的第二位。手术在结直肠癌治疗中有重要地位，尤其对早期直肠癌是可以取得良好效果的。本报特约外科领域的专家从最新的进展出发，结合临床实践介绍结直肠癌的诊断和治疗相关内容，以期能够比较系统地帮助读者了解和解决早期直肠癌手术治疗中的一些实际问题。本期将刊登早期直肠癌的术前分期、常见术式以及手术相关的辅助治疗措施。

    早期直肠癌外科治疗可取得良好效果，但为确保彻底切除肿瘤、避免过大的手术切除范围，并尽量保存脏器功能，临床医生需要比较准确地了解直肠癌的生物学行为和浸润、进展范围。对于外科医生而言，经验固然重要，但仍需要借助仪器进行准确的术前分期评估，以避免主观因素的影响。目前可供选择的评估方法各有优缺点，应根据医院条件和检查者熟悉程度选择。

实体放大电子结肠镜和窄光谱成像（NBI）

    根据黏膜表面的微观结构判断病变的性质、浸润深度，主要用于判断腺瘤癌变和浸润深度，有利于选择EMR和ESD适应证和判断术后残留和复发。

    目前，NBI是消化道早期癌内镜诊断的最新、最有效的技术之一。NBI根据观察黏膜表面的微观结构，即小凹（pit pattern）结构和微血管形态（capillary pattern）来判断病变的性质和浸润深度，可比较准确地判断可否选择内窥镜下黏膜切除术（EMR）和内窥镜下黏膜下剥脱术（ESD）（表1、2）。

    NBI对黏膜小凹的观察效果与染色技术相似，操作简单，耗时短，能够清晰地观察黏膜微血管结构。应用于内镜下区分异型和正常组织；判断肿瘤的组织学异型程度；了解消化道早期癌的浸润深度和范围；发现EMR或ESD后残留的微小肿瘤；寻找在普通内镜下难以发现的病灶，精确地引导活检，提高对疾病的诊断准确率，并有利于提高消化道异型增生和早期肿瘤的诊断率。
    NBI最大的优势还在于可清晰地观察到黏膜的细微血管形态，而早期肿瘤或异型增生的发生往往伴有黏膜表浅血管结构的改变，如新生血管形成及血管异常增生等。
    ★缺点
    NBI图象分析存在一定主观性，不同医生可能作出不同的判断，尚缺乏公认的判别标准。

内窥镜下超声波检查（EUS）

    判断病变性质、浸润深度及淋巴结转移具有较高的准确性和实用性，决定选择局部切除还是开腹手术，较CT和MRI具有较高的准确性。

    EUS与常规的内窥镜检查及放大内窥镜检查等不同之处在于可获得病变病理切面断层像，具有一定的客观性。对病变性质、浸润深度及淋巴结转移判断上具有较高的准确性和实用性，为直肠癌术式选择提供重要信息。
    超声内窥镜可分为EUS专用机和从活检钳口插入的高频率超声探头（HFUP）两种（表3）。

    由于病变的性质、部位及检查目的不同，检查需要一定的时间。可在检查前静脉注入杜冷丁50 mg，同时应用抗胆碱药物抑制肠蠕动。一般直肠到乙状结肠注入100～150 ml温水，通常取仰卧位。用HFUP探头全面检查病变情况，注意扫描癌组织浸润最深部位的图像。直肠癌变和腺瘤为低回声区，肿瘤的密度比周围组织吸收更多的超声波。根据低回声区范围到达的层次判断肿瘤浸润深度，并与切除的标本有良好的对应性（图1）。还可以发现肠壁周围有无淋巴结肿大等。EUS对结直肠癌浸润深度诊断的准确率为80%～96%，早期癌诊断的准确率为70%～89%，进展期结直肠癌为96.0%～99.2%。

    图1  a. 放大内窥镜图像；b. 20Mhz超声探头诊断肿瘤浸润浅肌层； c. 30MHz超声探头肿瘤明显侵犯浅肌层；d. 切除后标本断面。

    ★缺点
    组织学因素可妨碍EUS诊断的准确性。（1）对于癌组织的微小浸润往往不能清晰地描绘。对隆起性病变难以描绘出病变浸润最深部位。（2）黏膜下层（sm层）为疏松结缔组织，病变附近部位纤维组织增生可影响回声影像。（3）受病变附近肠黏膜黏液的影响。（4）肠壁内的淋巴滤泡有时被误认为是癌组织的微小浸润。（5）浸润到sm层的癌，直肠固有肌层（pm）往往水肿肥厚，注水后肠管蠕动或痉挛，影响观察和超声检查。

CT和三维CT虚拟内窥镜

    主要用于诊断肿瘤有无浸透肠壁和发现肝转移及淋巴结转移，对于直肠癌浸润深度的准确性低于EUS和MRI，其缺点是有时难以帮助临床医生决定选择EMR、ESD或经腹、骶切除手术。

    CT检查主要是诊断肿瘤局部情况和发现肝转移及淋巴结转移。初期淋巴结转移诊断的准确率约为50%，随着检查仪器的敏感性和准确度的提高，CT在直肠癌的术前检查中起到重要作用。应用螺旋CT把CT平扫获得的资料进行三维立体构象，发展成三维CT虚拟内窥镜（3D-CT）。
    3D-CT虚拟内窥镜的成像优势在于可以在通常内窥镜没有观察到的视野，或难以观察到的整体图像，或肠管狭窄难以观察到病变时，发现结直肠任何部位的病变，描绘出狭窄部位的病变（图2）。3D-CT检查时间短、痛苦小，对变换体位困难的患者也能进行检查。3D-CT包括双重对比CT结直肠成像（DCCT）、多维重建图像（MPR）及最大限度成像（MIP）。　

    图2 a.纤维结肠镜检查在乙状结肠部位隆起溃疡型肿物；b. 虚拟内窥镜图象：清晰度比结肠镜稍差，没有色调的变化，轮廓及图象与通常的内窥镜极相似。
　
    对病灶大小的诊断
    虚拟内窥镜成像可以发现3 mm以上的病变，前瞻性研究结果显示其对5 mm以上隆起型病变发现诊断的敏感性为66%、10 mm以上为75%、11 mm以上为100%。但是对表面隆起型病变发现比较困难，对5 mm以上表面型病变发现率仅为67%。
    对占据部位和浸润深度的诊断
    DCCT检查中送入适量的气体可获得侧位像病变的形态（分为无变形、角状变形、弧状变形和台状变形），DCCT对侧位像诊断的阳性率为85%。DCCT检查弧状变形中79%为黏膜下层癌；台状变形中100%为直肠固有肌层癌；角状变性46%为黏膜层癌，55%为黏膜下层癌。DCCT充分应用了肠壁变形理论，根据病变与其他脏器间脂肪组织的变化，脂肪组织消失和凸凹不平等诊断有无侵犯其他脏器。MPR可以清楚地显示出肿瘤占据部位及浸润深度。
    对转移淋巴结的定位和定性诊断
    对较小的病变诊断能力不高是限制CT对直肠癌诊断准确性的主要原因，以往CT诊断5 mm以上淋巴结准确率约为60%。但MPR可以发现2 mm大小的淋巴结，MIR的影像可以与周围肠管和边缘动静脉相鉴别，准确率为80%。注射造影剂后，在内边缘有斑状造影的淋巴结作为转移阳性的淋巴结，准确率为95%。可以发现病变的血管、淋巴管及淋巴结。
    ★缺点
    3D-CT虚拟内窥镜成像在肠腔有黏液和残渣残留时，鉴别诊断困难。

MRI

    可以判断浸润深度和淋巴结转移，但准确性低于EUS，两种检查结合进行浸润深度的评估，优于单一检查。

    MRI用于早期直肠癌术前评估的优势在于检查时间短；软组织对比度、分辨率高；可以自由地选择断层面，故可获得与肠管壁垂直的横断面图像；应用体腔内线圈提高空间分辨能力；可分辨包括黏膜表面黏液和周围脂肪组织，把正常肠壁分为5～6层；可以判断癌组织肠壁内、外浸润程度。
    MRI正常肠壁旋转回波法T1和高速旋转回波法T2加权像在肿瘤组织成分和浸润深度方面有所差异。肿瘤组织成分与信号强度有关，肿瘤组织内上皮性增殖成分T1加权像为低信号、T2加权像低～中度信号强度；伴随肿瘤增殖出现纤维化时T1加权像和T2加权像都呈现为低信号；肿瘤组织内有黏液成分（胶质成分）T1加权像为低信号、T2加权像显示特征性的高信号；伴随肿瘤组织坏死、变性出现钙化成分T1加权像和T2加权像都显示低信号强度。
    在癌组织浸润深度方面，肠壁内浸润的诊断需要T2加权像，黏膜（m）层和sm层轻度浸润癌图像为呈低信号强度的黏膜层肥厚，与呈高信号强度的sm层境界清晰。sm层高度浸润癌和呈高信号强度的sm层的境界不整、表现为索条状和小结节状突出。pm层癌呈现高信号强度的sm层断裂、呈现低信号强度的pm层肥厚、断裂或呈轻度高信号的pm层内肿瘤。T1加权像对肠壁外侵的诊断具有一定价值，可见肿瘤外侧边缘不整齐、索条状及结节状突起。T2加权像以及注射钆制剂后的T1加权像，显示低信号的外纵肌断裂。
    ★缺点
    肠管壁的斜形断面、半月皱襞上肿瘤和肠管屈曲部位的肿瘤、位相方向的干扰和肿瘤浸润部位重叠均可影响MRI判断浸润深度的准确性。肿瘤浸润部位有黏液成分T2加权像呈高信号，或与正常的sm层鉴别困难。