编者按： 时至今日，抗肿瘤药物的研发经历巨大的发展，很多经典药物成为抗肿瘤治疗方案的基本药物。2006年，美国FDA批准的3个抗肿瘤新药均为靶向治疗药物。自此，靶向药物逐渐成为新药研发和临床应用的热点，很多临床医生也由此忽略了传统抗肿瘤药物的应用。为此，记者特别走访了乳腺癌治疗领域权威中国军事科学院307医院乳腺肿瘤科主任江泽飞教授，请他谈谈抗肿瘤基础化疗药物的重要作用，以期临床医生的临床诊治能够更加规范和合理，真正实现对适合的患者选择适合的药物。

内分泌治疗药物：并非后浪推前浪

    《医师报》：在今年的St. Gallen会议上，在乳腺癌内分泌治疗方面，第三代芳香化酶抑制剂（AI）对三苯氧胺（TAM）的地位进一步提出了挑战。您认为根据我国目前的情况，针对不同的患者，应该如何选择内分泌治疗方案？

    江泽飞教授：在乳腺癌内分泌治疗领域，2009年的St. Gallen会议继续肯定了芳香化酶抑制剂（AI）的疗效优于三苯氧胺（TAM），但同时会议还传达了另外一个信息，即TAM对一部分乳腺癌患者仍然属于基本用药。
    首先应该明确的是，目前第三代AI已成为绝经后受体阳性乳腺癌患者的一线选择，甚至取代或者超越了TAM。AI对晚期患者具有生存优势，可用于患者的术前治疗以及长期的术后预防治疗。AI治疗的获益可以最大程度地降低患者的复发风险。
    但同时，有些国外学者也强调，TAM对某些患者的疗效依然很好，从TAM中获益的患者，不一定从AI中获益。从个体化和循证医学的角度来说，临床医生不应忽略TAM应有的地位，而更要避免一种不良的倾向，即盼着患者绝经，以选择AI治疗。医生应当遵循循证医学证据，仔细阅读临床研究，把药物用到必需的阶段。当患者青春仍在、预后较好的时候，不要总是盼望患者绝经；对年纪较轻、化疗后停经的患者，也不要轻易地使用AI。
    结合我国的实际情况，对AI的选择有以下几方面建议：第一，大量的病例证明，对于绝经后受体阳性的患者，第三代AI（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）可以应用于药物治疗的三个阶段，即开始使用、中间换药、后期强化。对没有用过AI的患者，可以首选AI治疗。而对于已经用了几年TAM的患者，在条件允许的情况下可以随时换用AI。需要强调的是，不要教条地遵循某一临床试验关于换药期限的研究结果。TAM治疗1年的患者可不可以换用AI？可以换；TAM治疗3年的患者可不可以换用AI？也可以换。此外，如果患者接受了5年TAM治疗，并已经停用1~2年，是否需要等到复发再用AI？对此专家的意见可能会有不同。我认为，目前已有证据证实AI长期治疗的安全性，因此不要等到患者复发转移再采用AI一线治疗。后期强化治疗可以说是利用医学的进步来弥补患者既往治疗的不足，对部分患者而言是必要的，也是必需的。
    第二，对于一些年轻乳腺癌患者，内分泌治疗应当遵循“合理的选择，正确的使用”原则。通过手术或药物进行卵巢功能抑制的患者，涉及到生育功能恢复的问题。在St. Gallen会议上有学者提出，患者在得到合理治疗、预后较好的情况下需要保留生育功能。如果对这类患者行永久性卵巢抑制（卵巢切除）显然并不合适，因为患者停药以后，卵巢功能还可以自愈恢复，使患者保留良好的生活质量和生育功能。在欧美国家完全允许非永久性卵巢功能抑制，更有学者提出卵巢功能保护问题。
    总之，在乳腺癌内分泌治疗中，对于绝经后的患者，AI的地位很肯定，在不同的治疗阶段都有其应用的优势；对于围绝经期的患者，应根据病情判定，不建议全部采取卵巢抑制后使用AI治疗；而对于预后较好的年轻早期乳腺癌患者，可能5年的TAM依然是标准治疗。

化疗药物：老朋友，还不能说“再见”

    《医师报》：在其他治疗手段，如内分泌治疗和放疗，特别是靶向治疗均有较大进展的情况下，如何重新评价经典化疗药物或方案的临床地位？

    江泽飞教授：环化剂，蒽环类、氟脲嘧啶，甚至紫杉醇都是乳腺癌治疗领域的经典药物，几乎所有的化疗方案都离不开这些基本药物，我们所面临的问题无非就是如何采取最佳方案来提高疗效。
    近几年，靶向治疗、内分泌治疗受到热捧，造成了一些假象和误导，好像我们可以和化疗药物告别了。我认为，现在绝对没有到告别化疗的时候。在肿瘤尤其是乳腺癌治疗领域，任何好的分子靶向药物，都需要配合化疗。比如曲妥珠单抗，单药疗效仅百分之十几，联合化疗后疗效可达50%~60%；贝伐单抗，单药治疗几乎无效（3%~5%），加用多西他赛后疗效明显提高；还有拉帕提尼，也需要联合卡培他滨或紫杉类疗效才能更好。
    近三、四十年，肿瘤尤其是乳腺癌领域的治疗理念一直在发生变化：治疗方案从原来只手术不化疗，转变为手术和单药化疗，继而发展为单药或联合用药，直至出现了蒽环类和紫杉类药物。但是，在乳腺癌领域上，无论靶向治疗如何进展，内分泌治疗多么优越，化疗药物仍然属于经典的基本药物，我相信，无论现在还是未来，我们都不会对这个老朋友说“再见”。

指南与个体化治疗：无规矩不成方圆

    《医师报》：根据您的经验，医生如何才能比较全面地掌握患者的情况，依照指南的原则和患者的具体情况，制订正确的治疗策略？请您谈谈指南与个体化治疗之间的关系。

    江泽飞教授：首先应当强调指南的规范性和重要性。指南的推广多少会让医生放弃一点个性，但这对患者和社会是绝对有利的。如果打着个体化治疗的旗号，使同一病情的患者从不同医生得到迥异的治疗方案，显然并不合适。
    指南是按照循证医学证据制定而成的，是对大规模的病例长期随访得出的研究结果。相比之下，医生自身接触的病例数量少之甚少，很难证明某一治疗方案的疗效比指南推荐方案更好。好比世界任何地方的司机，开车都要遵守安全和礼貌两个原则，临床医生治疗肿瘤也应当遵循安全和有效两大原则。医生有责任在确保安全的前提下，给患者带来可能的生存获益，而指南为此提供了最大的保证，不仅保护患者，同时也在保护医生。所以，医生应明确循证医学提供的大量证据以支持当前医学行为的正确性，也许当前所选不能称为最好，但至少可减少不必要的错误。
    其次，应明确个体化的意义。个体化并不是简单地针对不同患者采取不同的方案,而是根据指南，综合考虑患者的疾病特点、经济、社会心理、医保等多种因素，制定适合患者的治疗方案。个体化治疗和指南并不矛盾。在医生自身经验还不足，或自以为经验丰富的时候，指南就像交通规则，对新司机适用，对老司机也同样适用，因为自以为很有经验的人，如果不遵守规则，所犯的错误可能更大。刚刚进入临床的医生，诊治患者通常非常谨慎，也知道遵循指南的重要性和必要性，因此其成长得到了指南的保护。其实诊治经验丰富的医生更要谨慎,如果忽视了指南，忽视了指南每年在都不断更新的事实，终将出现大问题。这也是孙燕院士多年来一直带着我们这些中青年医生推动、讨论、制定，并通过开展亚洲和国际合作来推广指南的初衷。但我们需要明确的是，第一，指南不可能涵盖临床所有的可能性；第二，陈旧的内容将被指南摒弃，太新的、不太成熟的内容一般被放在专家会上讨论，但不能轻易写入指南。好比某人可能在某时某刻以180 km/h的车速行驶比较安全，但并不能在交规中写明车速都可以达180 km/h。在现有阶段，指南可以使医患双方都获益。
    那么，具体到如何进行个体化治疗，我们可以根据分期指标、肿瘤负荷，甚至根据分子芯片，当然更重要的是根据医生的经验来选择方案。行医如同行车，除了地图和导航系统GPRS之外，还需要有驾驶者自己的经验，如果同时有几个方案可供选择，应当选择最熟悉、最安全的路径行车，才绝对不会错。

新医改：基本药物目录应以指南为参考

    《医师报》：新医改中关于基本药物的政策备受社会各界关注，您认为该政策对医生的临床实践和患者就医会有哪些影响？根据肿瘤患者的特点，您有哪些建设性的意见？

    江泽飞教授：多年以来，党和政府多次出台医疗改革政策，医改也是最受普通百姓关注的事情。目前推出的医改新政中最明确、最肯定的一个目的，就是让医生明白如何在未来可以做得更好。
    解决基本药物的问题是使所有人受惠的一件大事。经济发展后百姓的生活富裕了，不但可以享受基本医疗保障，还可以接受更好的医疗服务。改革开放的30年，国家积累了财富，政府推出的医改政策，正是要还惠于民，让所有的百姓能够以一定比例去报销那些费用相对较贵、但又很有效的药物，从而真正解决百姓的健康问题。
    解决多点执业问题也是为了缓解看病难的现状。目前我国医疗发展水平不均衡，患者对高水平医疗有着强烈的需求。如果医生无法在三级医院和一级医院之间流动，如何解决患者流动困难的问题？医生应该常去一级、二级医院或社区医院，并以此作为自己的一种社会责任，这样有利于基层医生向专家请教，而高等级的研究型和教学医院的医生也可以更好地了解基层患者和基层医生/护士的需求。新医改措施尽管还有待不断完善，但毕竟迈出了很大的一步，必将对医生的临床实践和患者就医产生积极、正面的影响。
    我认为，应继续深化医疗改革，比如医保报销的目录应尽量向指南靠拢，因为指南推荐的药物是在国际上证明有效的，也可消除一些局部利益和个人好恶，促进社会公平，让患者有更多的选择。被指南所推荐的一些价格昂贵的药物，不一定都要立即列入医保目录。而治疗指南中没有的药物，则不应予以报销。有些药物属于科研创新，可以鼓励有条件的研究机构或医药企业投资研发，但相关费用不应由患者负担，因为药物仍然处于探索阶段，如果探索成功可能会写入指南；如果探索不成功，反使患者遭受身体和经济的双重损害。医药企业可以采取请患者免费做新药对照治疗，或在现有治疗的基础上，加上新的治疗等方式来研究新药疗效。
    基本医疗和更高追求两者应该是互为补充的。基本报销目录应以指南为参考，探索性的新药可以鼓励有条件的机构进行研究。当我们有更高追求的时候，别忘了基本需求；当我们在满足基本需求的时候，作为学者，作为医生也别忘了创新的理念。